護理程序

在護理程序中，主要包含著 人、環境、健康、護理這四個基本概念，護理程序建立在這四個基本概念之上。在不同的護理模式（理論）中，這四個基本概念的含義註解並不一致因而表現在護理程序執行上的一些差別。下面所介紹的是多種護理模式中共有的、並被普遍認同的四個基本概念的含義；

人

人是由身體、心理、社會等方面組成的整體的人；人有基本的需要和各發育成長階段的需要，並與環境相互作用以求適應；人是護理在社會和環境中的服務對象。

環境

分內環境（包括生理環境和心理環境）和外環境（包括社會環境和自然環境）。人可適應環境，也可改造環境，同時又受環境影響，護理可以創造一個為人適於恢復或保持健康的環境。

健康與疾病

健康是人對環境的一種積極反應，是指一個人達到身體上、心理上、社會上完滿狀態。健康與疾病是相互關聯的一個連續體，人經常在此連續體內變動，護理即保持人的身心、社會等方面處在最佳的調諧狀態，並可促進人的健康。

護理

護理貫穿於人的生命全過程，護理工作重點是幫助病人對疾病作了積極的反應。護士要應用護理程序與交流技巧幫助病人與環境保持平衡，達到最佳健康狀況。護士通過照料病人，促使其達到自理；護士還要預防疾病，維護健康。☆護理程序的基本步驟☆

護理程序一般可分為五個步驟，即 評估、診斷、計劃、實施和評價。現按五個步驟分述如下；

評估是有計劃、有目的、有系統地收集病人資料的過程。根據收集到的資料信息，對護理對象和相關事物作出大概推斷，從而為護理活動提供基本依據。評估是整個護理程序的基礎。同時也是護理程序中最為關鍵的步驟。如果估計不正確，將導致護理診斷和計劃的錯誤以及預期目標失敗。

（1）為分析、判斷和正確作出護理診斷或護理問題提供依據。

（2）建立病人健康狀況的基本資料。

（3）為護理科研積累資料。

護士收集資料的內容應該與護理有關，並且儘可能不與其他專業人員重複收集相同的資料。根據人的基本需要層次論的理論觀點，評估內容應包括生理的、心理的、社會文化的、發展的及精神的諸方面的資料，從整體護理觀點出發，全面考慮生命過程中這五大方面的資料，從而更好地確認病人的能力及限制，以幫助其達到最佳健康狀況。收集資料時一般可從下面14個方面進行：

（1）一般情況：包括病人的年齡、職業、單位、職務、民族、文化程度、宗教信仰、住址、家庭成員、病人在家庭中的地位和作用等。

（2）精神情感狀況：病人對疾病和健康的認識，精神及情緒狀態，人格類型，感知和辨認能力，病人對壓力的反應，對自己目前狀況的看法和自我形象概念等。

（3）生殖系統：性功能的狀況及有無改變，女病人要詢問月經史、分娩史、計劃生育情況。

（4）環境狀況：病人有無安全感，並根據病人的年齡和精神狀況分析是否需要安全保護措施如床欄；是否有交叉感染的環境因素。

（5）感覺狀況：

視覺；有無視力障礙甚至失明、復視和幻視等。

聽覺：有無聽力障礙、失聰，能否聽清楚一般說話的聲音，是單耳還是雙耳有問題，有無耳鳴、幻聽等。

嗅覺：是否有與眾不同的嗅覺。

觸覺：對各種疼痛、刺激以及觸摸的感覺等。

味覺：味覺是否齊全，最簡單、最基本的味覺是否存在。

（6）運動神經狀況；行動是否方便、有無受到限制對日常和劇烈活動的承受能力，關節有無畸形，肌肉有無萎縮，走路的方式是否需要藉助拐杖、輪椅等。 （7）營養狀況：病人肥胖還是消瘦，有無體重增加或減輕，飲食習慣，有無偏食，喜歡吃什麼，胃腸道有無手術史，檢查或服藥對食慾有無影響。

（8）排泄狀況；平時的排便習慣與規律，目前有無改變，引起改變的可能原因，哪些方法有助於正常排泄，最近有無其他特殊問題如大、小便失禁、便秘、腹瀉等。

（9）水、電解質平衡狀況；正常攝入及排泄情況，有無特殊方面的問題影響正常攝入，有無多飲或不飲等。

（10）循環狀況；脈搏的速率、強弱、節律，心音是否正常，心律與脈律是否一致，血壓是否正常，觀察指甲、皮膚以了解末梢循環。

（11）呼吸狀況：呼吸頻率、節律、呼吸音，體位對呼吸的影響，有無吸煙史，吸煙多長時間，每天吸多少。

（12）體溫狀況；病人對體溫的主訴，測量體溫以了解基礎體溫，病人出汗的時間和方式，有無盜汗。

（13）皮膚狀況：皮膚的顏色、彈性、完整性，有無出血點和淤斑。

（14）舒適和休息狀況；不舒適的原因，哪些措施可使病人感到舒適，病人睡眠是否足夠，借用何種方法可以幫助睡眠。

（1）系統地觀察；即通過使用視、聽、嗅、味、觸等感覺來取得病人的資料，觀察是進行科學工作的基本方法，護士與病人的初次見面就是觀察的開始。如病人的外貌、步態、精神狀況、反應情況等；而病人住院期間，護理人員的評估及實施措施後效果的評估都依賴於系統的、連續的、細緻的觀察。因此，護士要有敏銳的觀察力，善於捕捉病人的每一個細微的變化，從中選擇性地收集與病人健康問題有關的資料。

（2）交談；交談是一種特別的人際溝通方式，通過與病人或其家屬、朋友的交談來獲取護理診斷所需要的資料信息。交談可分為正式交談和非正式交談。正式交談是指預先通知病人，有目的、有計劃地交談。例如入院后詢問病史，就是按照預先確定的項目和內容收集資料。非正式交談是指護士在日常的查房、治療、護理過程中與病人之間的交談，此時病人感到很自然、輕鬆，可能認為是一種閑聊，但是護士能從這樣的交談中收集到病人較為真實的資料。交談時應根據病人的不同的年齡、職業、文化程度等運用不同的溝通方式。

（3）護理體查：在掌握望、觸、叩、聽、嗅等體檢技巧的基礎上，運用這些體檢技巧進行體格檢查，以收集與護理有關的生理資料為主，而與病理生理學的診斷有關的體檢應由醫師去做。

（4）查閱記錄：包括病人的病歷、各種護理記錄以及有關文獻等。

將收集記錄到的資料按照Fay Abdellah的21個問題分類，或按 Marjory Gordon的11個型態分類，但比較常用的是按Abramham Maslow的五個基本層次需要來整理分類，然後作出如下推論：

（1）無明顯健康問題的項目，應為病人提供保持和促進健康的方法。

（2）發現問題的項目，包括現存的和潛在的。

（3）合作性問題必須通過醫療，護理及相關人員的合作來解決。

護理診斷是一個人生命過程中的重量、心理、社會文化、發展及精神方面所出現的健康問題反應的說明，這些健康問題的反應屬於護理職責範疇，可以用護理的方法來解決。 2、種類；

（1）現有的：指護理對象此時此刻正在經歷的健康問題的反應。

（2）潛在的：指危險因素存在，如不加以處理就一定會發生的健康問題的反應。

（3）可能的：可疑因素存在，但線索不足，需進一步收集資料以便排除或確認的暫定的護理診斷。

（4）健康的：指個人、家庭和社區從特定的健康水平向更高的健康水平發展的護理診斷。

（5）綜合征：指由特定的情景或事件而引起的一組現有的或有危險的護理診斷。

3、陳述方式：完整的護理診斷的陳述包括三部分，即健康問題（Problem）、病因（Etiology）、癥狀和體征（Symptoms or Signs），故又稱PES公式。但目前趨勢是將護理診斷簡化為二部分，即問題加原因（PE）或癥狀加原因（SE）；還有一部分陳述，

（1）三部分陳述；多用於現存的護理診斷，即護理問題，癥狀或體征及相關因素三者齊全。

（2）二部分陳述；多用於潛在的護理診斷。

（3）一部分陳述：即不存在相關因素，常用於健康的護理診斷，如母乳餵養有效。

4、護理診斷與醫療診斷的區別：醫療診斷是用一個名稱說明一種疾病、一組癥狀體征的病理變化，經便指導治療。而護理診為則是敘述病人由於病理狀態所引起的人的行為反應，其目的是為了制定、實施護理計劃以解決病人現存的或潛在的健康問題。

5、書寫護理診斷應注意的問題；

（1）所列護理問題明確並簡單易懂。

（2）一個診斷針對一個問題。

（3）必須有明確的主、客觀資料作為依據。

（4）原因部分必須明確。

（5）確定的問題需要用護理的措施來解決。

（6）在書寫原因時，不能有引起法律糾紛的陳述。

制定護理計劃是如何解決護理問題的一個決策過程，其目的是為了確認護理對象的護理重點的目標以及護士將要實施的護理措施。

1、排列護理順序（即確定護理重點），一個病人可同時有多個護理問題，制定計劃時應按其重要性和緊迫性排出主次，一般把威脅最大的問題放在首位，其他的依次排列，這樣護士就可根據輕、重、緩、急有計劃地進行工作，通常可按如下順序排列；

（1）首先問題：是指會威脅病人生命，需立即行動去解決的問題。如清理呼吸道無效、潛在的暴力行為等。

（2）中優問題；是指雖不會威脅病人生命，但能導致身體上的不健康或情緒上變化的問題，如活動無耐力、皮膚完整性受損等。

（3）次優問題：指人們在應對發展和生活的問題。如營養失調、娛樂能力缺陷等。

2、制定預期目標；預期目標是指通過護理干預對病人 及家屬提出的能達到的、可查測量的、能觀察到的病人行為目標。預期目標不是護理行為，但能指導護理行為，並在工作結束時作為對效果時行評價時的標準。

（1）預期目標的種類：

①短期目標；指一周內病人可達到 的目標，適合於病情變化快、住院時間短的病人。

②長期目標：指一周以上甚至數月之久才能實現的目標。

（2）預期目標的陳述：

①主語：是指病人或病人身體的任何一部分，如不說明即為病人。

②謂語：指病人將要完成的行動，必須用行為動詞來說明。

③行為標準；指行動在特定的時間內所要在到的標準。

④條件狀語；指病人完成該行為時所處的特定條件。

如“在護士協助下床行走每次50米，每天3次”。

（3）制定目標的注意事項：

①目標是通過護理手段讓病人達到的結果，不是護理行動本身。如“病人3天內能敘述骨髓移植 的目的、意義”，這一目標中主語是病人，目標也是病人要達到的。如果是“讓病人了解骨髓移植的目的、意義”，這一陳述主語是護士，目的是要求護士所要達到的標準，因此不屬於預期目標。

②每個目標都應有針對性，即針對護理問題也就是護理診斷，一個護理診斷可制定多個目標，但一個目標不能針對多個護理診斷。

③目標切實可行，在病人的能力範圍之內。

④目標應在護理技能所能解決範圍之內，並要注意醫護協作，即與醫囑一致。

⑤目標陳述的行為標準應具體，以便於評價。

3、制定護理措施：護理措施是護士為病人提供的工作項目及具體實施方法，是為協助病人達到目標而制定的具體活動內容，這些措施可稱為護囑。組成要素有：日期與時間；行為動詞；具體內容和方法；制定者簽名。

（1）不同護理診斷問題所採取護理措施的側重點：

①現存的：a、制定減少或除去相關因素的措施。b、監測病人的功能狀態，為治療及護理提供依據。

②潛在的：a、制定預防性措施，達到杜絕危險狀態發生的目的。b、監測疾病的發生情況。

③可能的：需繼續收集資料，進行排除或確定。

④合作性的：監測、鑒別疾病的發生，協助醫師處理。

（2）制定護理措施應注意的事項：

①針對性；護理措施是針對護理目標的，一般一個護理目標必須採取幾項措施。

②可行性；護理措施要切實可行，要結合病人的心身問題，護理人員的配備及專業技術、理論知識水平和應用能力、適當的醫療設備等情況來制定。

③安全性：要保證病人的安全，措施的制定一定要以安全為基礎。 ④配合性；有些措施需與醫師、營養師及病人商量取得合作。

⑤科學性；應具有科學依據，基於護理科學及相關學科的理論基礎之上。

實施是將計劃付諸實現。從理論上講，實施是在護理計劃制定之後，按計劃實施，但在實際工作中，特別是遇上危、重病人，往往在計劃未制定之前，即已開始實施，然後再補上計劃的書寫部分。

（1）直接提供護理：即按計劃的內容對所負責的護理對象進行照顧。

（2）協調和計劃整體護理的內容；將計劃中的各項護理活動分工、落實任務。

（3）指導和諮詢：即對護理對象及其家屬進行教育和諮詢，並讓他們參與一些護理活動，以發揮其積極性，鼓勵他們掌握有關知識，達到自我維護健康的目的。

（1）繼續收集資料，不斷發現新的護理問題，重新評估護理對象，制定新的計劃和措施。

（2）按計劃的內容和執行護理措施。

（3）口頭交班和書在交班報告，24小時內護理程序的執行是連續的，所以必須有交班，以交流護理活動。

（4）書寫護理記錄。整體護理方式中護理記錄採用PIO記錄方式，PIO即由問題（Problem）、措施（Intervention）、結果（Outcome）三詞取其英文名稱的第一個字母組合而成。

①PIO記錄原則：a、以護理程序為框架。b、反映護理的全過程及動態變化。c、內容具體、真實、及時、完整、連貫。d、避免與醫療記錄重複，但合作性問題一定要記錄。

②PIO記錄方法：“P”的序號要與護理診斷/問題的序號一致並寫明相關因素，可分別採用PES、PE、SE三種記錄方式。“I”是指與P相對應的已實施的護理措施。即做了什麼，記錄什麼，並非護理計劃中針對該問題所提出的全部護理措施的羅列。“O”是指實施護理措施后的結果。可出現兩種情況：一種結果是當班問題已解決；另一種結果是當班問題部分解決或未解決，若措施適當，由下一班負責護士繼續觀察並記錄；若措施不適宜，則由下一班負責護士重新修訂並制訂新的護理措施。

評價是有計劃地、系統地將病人的健康現狀與預期護理目標進行比較的活動。在護理程序的實施中，評價的重點是病人的健康狀況，對此進行評價的責任由責任護士承擔，下面將介紹此類評價的內容、基本方法、形式等。

評價首先要收集資料，這些資料包括如下方面的內容；

（1）身體的外觀及功能；通過直接觀察和檢查病歷等來了解病人外觀和功能的變化情況，並推斷這些變化與護理措施的關係。

（2）特殊癥狀與體征方面；在護理計劃中，緩解或消除基本影響病人健康狀況的癥狀和體征常常作為護理目標之一，這些目標達到與否，可以通過直接觀察、與病人交談及檢查病歷來評價。

（3）知識方面；護理確定了病人在通過健康教育后應獲得的特殊知識。評價知識獲得情況的範疇包括；病人對疾病的知識、對癥狀體征自我控制的知識、藥物知識、飲食知識、活動和鍛煉知識、尋求支持的知識、潛在併發症的知識、應及時報告醫務人員的癥狀體征的知識、預防疾病複發的知識等等。與知識有關的護理目標可通過與病人交談或筆試等方法來評價。

（4）操作技能方面：這一評價常通過直接觀察來完成，護士可將所觀察到的病人操作情況與目標中描述的行為相比較。要注意的是對於住院病人來說，在教學和評價中所運用的設備必須是病人在家中所能運用的。

（5）心理和情感方面；病人所經歷的情感和心理是主觀的，通常難以測量。一般是通過病人的行為來間接反映病人的心理和情感。護士通過非正式的交談、病歷討論、交接班報告、閱讀各種觀察記錄以及直接觀察病人的表情、體位、聲調、語言信息等，並要重視來自其他醫護人員提供的資料。

在收集了有關病人健康狀況的資料后，護士應列出實施護理措施后病人出現的反應，並將這些反應與目標相比較，衡量目標達標情況。目標實現程度可分為三種，即目標完全實現；目標部分實現；目標未實現。對目標部分實現或目標未實現的原因要進行探討和分析，並重審護理計劃。重審護理計劃時，對已解決的問題，停止採取措施，但應進一步估計病人可能存在的其他問題，擬定下一個目標。問題依然存在，計劃的措施適宜，則繼續執行原計劃。原來認為可能存在的問題，能排除的予以取消。對診斷、目標和措施中不適當的內容加以修改。

（1）調查法：如座談、訪談、問卷等；

（2）對比法：常用自身對比和相互對比；

（3）觀察法：通過對病人床邊實地觀察，記錄某些現象和數據，然後進行分析比較，以此評價護理效果；

（4）統計分析法：應用統計學原理處理調查數據，並應用統計學指標進行分析來描述和評價護理效果。

（1）護理查房：護理查房是評價護理程序實施效果的最基本、最主要、也應是最經常的護理活動之一。護理查房的形式有很多種，按查房主內容可分對比性查房、評價性查房、個案護理查房及教學查房等。按查房的護理能級可分為總責任護士查房、護士長查房及護理部查房等。通過護理查房活動，能及時性地評價護理程序的實施效果，促進護理工作的改進，從而提高護理質量。

（2）護理會診；會診對象為住院的危重、急診、大手術后或接受新技術、新療法、新開展手術的病人，以及病情較為複雜的病人。會診著重研究如下五個方面的問題：一是未能收集到的與病人健康狀況有關的資料如心理狀態、發病誘因、疾病的癥狀和體征等；二是未能明確的護理診斷；三是不明確的護理目標；四是制定護理計劃中的困難；五是實施護理計劃中遇到的困難或實施效果不明顯。

（3）出院護理病例討論會：出院護理病例討論會是回顧性地對護理程序實施情況進行評價的一種形式。它是在病人出院后對整個護理過程的總體評價。 （4）護理病歷質量評價是對責任護士運用護理程序的知識和技能以及責任護士在實施護理程序每一步驟中的行為的正確性進行評價。護理病歷在護理中既要及時評價，也要在病人出院後作回顧性評價。實施護理程序，必須建立護理病歷質量評價制度。

護理評估和評價貫穿於護理活動的全過程。

護理程序在應用過程中，病人的有關資料、護理診斷、預期目標、護理措施、效果評價，均應

以書面形式進行記錄，就構成了護理病案。內容包括：

1．病人入院護理評估單

2．護理計劃單

3．護理記錄單書寫時可採用PIO格式進行記錄：

P(problem)：病人的健康問題。

I(intervention)：針對病人的健康問題所採取的護理措施。

O(outcome)：護理后的效果。

4．住院病人護理評估單

5．病人出院護理評估單包括兩大內容：

(1)健康教育

1)針對所患疾病制訂的標準宣教計劃。

2)與病人一起討論有益的或有害的衛生習慣。

3)指導病人主動參與並尋找現存的或潛在的健康問題。

4)出院指導：針對病人現狀，提出在生活習慣、飲食、服藥、功能鍛煉、定期複查等方面的注意事項。

(2)護理小結：是病人住院期間，護士進行護理活動的概括性記錄，包括護理目標是否達到、護理問題是否解決、護理措施是否落實、護理效果是否滿意等。