職工醫療保險

職工醫療保險，是通過法律、法規強制推行的，實行社會統籌醫療基金與個人醫療帳戶相結合的基本模式，與養老、工傷、失業和生育保險一樣，都屬社會保險的一個基本險項。補充醫療保險是企業在參加城鎮基本醫療保險的基礎上，國家給予政策鼓勵，由企業自主舉辦或參加的一種補充性醫療保險形式。

職工醫療保險主要分為職工基本醫療保險和職工補充醫療保險。

一、改革的任務和原則

醫療保險制度改革的主要任務是建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。

建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。

二、覆蓋範圍和繳費辦法

城鎮所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加基本醫療保險。鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員是否參加基本醫療保險，由各省、自治區、直轄市人民政府決定。

基本醫療保險原則上以地級以上行政區（包括地、市、州、盟）為統籌單位，也可以縣（市）為統籌單位，北京、天津、上海 3個直轄市原則上在全市範圍內實行統籌（以下簡稱統籌地區）。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統籌地區的基本醫療保險，執行統一政策，實行基本醫療保險基金的統一籌集、使用和管理。鐵路、電力、遠洋運輸等跨地區、生產流動性較大的企業及其職工，可以相對集中的方式異地參加統籌地區的基本醫療保險。

基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6％左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2％。隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。

三、建立基本醫療保險統籌基金和個人帳戶

要建立基本醫療保險統籌基金和個人帳戶。基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用於建立統籌基金，一部分划入個人帳戶。划入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30％左右，具體比例由統籌地區根據個人帳戶的支付範圍和職工年齡等因素確定。

統籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付範圍，分別核算，不得互相擠占。要確定統籌基金的起付標準和最高支付限額，起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10％左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。起付標準以下的醫療費用，從個人帳戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決。統籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫療費用的個人負擔比例，由統籌地區根據以收定支、收支平衡的原則確定。

四、健全基本醫療保險基金的管理和監督機制

基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。

社會保險經辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付，並要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。社會保險經辦機構的事業經費不得從基金中提取，由各級財政預算解決。

基本醫療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉澱資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，並不低於該檔次利率水平。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。

各級勞動保障和財政部門，要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。統籌地區應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。

五、加強醫療服務管理

要確定基本醫療保險的服務範圍和標準。勞動保障部會同衛生部、財政部等有關部門制定基本醫療服務的範圍、標準和醫藥費用結算辦法，制定國家基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準及相應的管理辦法。各省、自治區、直轄市勞動保障行政管理部門根據國家規定，會同有關部門制定本地區相應的實施標準和辦法。

基本醫療保險實行定點醫療機構（包括中醫醫院）和定點藥店管理。勞動保障部會同衛生部、財政部等有關部門制定定點醫療機構和定點藥店的資格審定辦法。社會保險經辦機構要根據中西醫並舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，負責確定定點醫療機構和定點藥店，並同定點醫療機構和定點藥店簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務。在確定定點醫療機構和定點藥店時，要引進競爭機制，職工可選擇若干定點醫療機構就醫、購葯，也可持處方在若干定點藥店購葯。國家藥品監督管理局會同有關部門制定定點藥店購葯葯事事故處理辦法。

各地要認真貫徹《中共中央、國務院關於衛生改革與發展的決定》（中發[1997]３號）精神，積極推進醫藥衛生體制改革，以較少的經費投入，使人民群眾得到良好的醫療服務，促進醫藥衛生事業的健康發展。要建立醫藥分開核算、分別管理的制度，形成醫療服務和藥品流通的競爭機制，合理控制醫藥費用水平；要加強醫療機構和藥店的內部管理，規範醫藥服務行為，減員增效，降低醫藥成本；要理順醫療服務價格，在實行醫藥分開核算、分別管理，降低藥品收入占醫療總收入比重的基礎上，合理提高醫療技術勞務價格；要加強業務技術培訓和職業道德教育，提高醫藥服務人員的素質和服務質量；要合理調整醫療機構布局，優化醫療衛生資源配置，積極發展社區衛生服務，將社區衛生服務中的基本醫療服務項目納入基本醫療保險範圍。衛生部會同有關部門制定醫療機構改革方案和發展社區衛生服務的有關政策。國家經貿委等部門要認真配合做好藥品流通體制改革工作。

六、徠妥善解決有關人員的醫療待遇

離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老紅軍的醫療管理辦法由省、自治區、直轄市人民政府制定。

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由社會保險經辦機構單獨列帳管理。醫療費支付不足部分，由當地人民政府幫助解決。

退休人員參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費。對退休人員個人帳戶的計入金額和個人負擔醫療費的比例給予適當照顧。

國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。具體辦法另行制定。

為了不降低一些特定行業職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，作為過渡措施，允許建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4％以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核准后列入成本。

國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業服務中心按照當地上年度職工平均工資的60％為基數繳納。

七、加強組織領導

醫療保險制度改革政策性強，涉及廣大職工的切身利益，關係到國民經濟發展和社會穩定。各級人民政府要切實加強領導，統一思想，提高認識，做好宣傳工作和政治思想工作，使廣大職工和社會各方面都積極支持和參與這項改革。各地要按照建立城鎮職工基本醫療保險制度的任務、原則和要求，結合本地實際，精心組織實施，保證新舊制度的平穩過渡。

建立城鎮職工基本醫療保險制度工作從1999年初開始啟動，1999年底基本完成。各省、自治區、直轄市人民政府要按照本決定的要求，制定醫療保險制度改革的總體規劃，報勞動保障部備案。統籌地區要根據規劃要求，制定基本醫療保險實施方案，報省、自治區、直轄市人民政府審批后執行。

勞動保障部要加強對建立城鎮職工基本醫療保險制度工作的指導和檢查，及時研究解決工作中出現的問題。財政、衛生、藥品監督管理等有關部門要積極參與，密切配合，共同努力，確保城鎮職工基本醫療保險制度改革工作的順利進行。

企業在參加城鎮基本醫療保險的基礎上，國家給予政策鼓勵，由企業自主舉辦或參加的一種補充性醫療保險形式。

主要形式有：

（1）商業醫療保險機構舉辦；

（2）社會醫療保險機構經辦；

（3）大集團、大企業自辦。

我國醫療保險制度改革的目標，是實現多層次的醫療保險體系。因此，國家鼓勵企業建立補充醫療保險制度，以保證該企業職工醫療保險待遇水平不降低。具體規定是：

按規定參加各項社會保險並按時足額繳納社會保險費的企業，可自主決定是否建立補充醫療保險。補充醫療保險基金，用於企業按規定參加當地基本醫療保險，對城鎮職工基本醫療保險制度支付的待遇以外，由職工個人負擔的醫藥費用的適當補助，減輕參保職工的醫療費負擔。企業補充醫療保險費在工資總額5%以內的部分，企業可直接從成本中列支，不再經同級財政部門審批。企業補充醫療保險辦法應與當地基本醫療保險制度相銜接。企業補充醫療保險資金由企業或行業集中使用和管理，單獨建賬，單獨管理，用於本企業個人負擔較重的職工和退休人員的醫療費補助，不得划入基本醫療保險個人賬戶，也不得另行建立個人賬戶或變相用於職工其他方面的開支。財政部門和勞動保障部門要加強對企業補充醫療保險資金管理的監督和財務監管，防止挪用資金等違規行為。

基本保險不予支付費用的診療項目範圍

(一)服務項目類

1、掛號費、院外會診費、病歷工本費等；

2、出診費、檢查治療加急費(急診除外)、點名手術附加費，優質優價費、自請特別護士費等特需醫療服務。

(二)非疾病治療項目類

1、各種美容(生活美容、醫學美容)健美項目以及亂非功能性整容，矯形手術等；

2、各種減肥、增胖、增高項目；

3、各種健康體檢；

4、各種預防、保健性的診療項目；

5、牙科整畸、牙科烤瓷；

6、各種醫療諮詢(不含精神科諮詢)、醫療鑒定。

(三)診療設備及醫用材料類

1、應用正電子發射斷層掃描裝置、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行檢查治療項目；

2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具；

3、各種自用的保健、按摩、檢查康復和治療器械。

(四)治療項目類

1、各類器官移植或組織移植的器官源或組織源；

2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；

3、近視眼矯形術；

4、氣功療法、音樂療法，保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。

(五)其他

1、各種不育(孕)症、性功能障礙的診療項目；

2、各種科研性、臨床驗證性的診療項目；

基本醫療保險支付部分費用的診療項目範圍

(一)診療設備及醫用材料類

1、應用X—射線計算機體層攝影裝置(CT)，立體定向放射裝置(γ—刀、χ—刀)、心臟及血管造影X線機(含數字減影設備)、核磁共振成像裝置(MEI)、單光子發射電子計算機掃描裝置(SPECT)、彩色多普勒儀、醫療直線加速器等大型醫療設備進行的檢查、治療項目；

2、體外震波碎石與高壓氧治療；

3、心臟起搏器、人工關節、人工晶體、血管支架體內置換的人工器官、體內置放材料；

4、省物價部門規定的可單獨收費的一次性醫用材料。

(二)治療項目類

1、血液透析、腹膜透析；

2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植；

3、心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目。

一般來說不同地區經濟發展情況有所不同，因此報銷比例也有所差異，以下就北京職工醫療保險保險比例情況進行說明。

上了醫保后，如果是在職職工，到醫院的門診、急診看病後，2000元以上的醫療費用才可以報銷，報銷的比例是50%。如果是70周歲以下的退休人員，1300元以上的費用可以報銷，報銷的比例是70%。如果是70周歲以上的退休人員，1300元以上的費用可以報銷報銷的比例是80%。

而無論哪一類人，門診、急診大額醫療費支付的費用的最高限額是2萬元。舉例來說，如果您是在職職工，在門診看病的花費是2500元，那麼500元的部分可以報銷50%，就是250元。

如果是住院的費用，目前一個年度內首次使用基本醫療保險支付時，無論是在職人員還是退休人員，起付金額都是1300元。而第二次以及以後住院的醫療費用，起付標準按50%確定，就是650元。而一個年度內基本醫療保險統籌基金（住院費用）最高支付額目前是7萬元。

住院報銷的標準與參保人員所住的醫院級別有關，如住的是三級醫院，從起付標準到3萬元的費用，職工支付15%，也就是報銷85%；3萬元到4萬元的費用，職工支付10%，報銷90%；超過4萬元到最高支付限額部分的費用，則95%都可以報銷，職工只要支付5%。而退休人員個人支付的比例是在職（就是上述的）職工的60%，但起付標準以下的，都由個人支付。近年來頻繁曝出地方社保基金虧空的消息，因此，國家大力鼓勵企業和個人投保商業保險，通過商業保險補償醫保不足、為無醫保群體提供醫療保障！大家可以看看慧擇醫保無憂保障方案（住院計劃），可提供住院醫療保障，填補了目前的市場空白，為無醫保人群提供了高性價的醫療保障方案！特別適合全職媽媽、無業、自由職業、父母、農民用戶投保。

職工基本醫療保險不予支付費用的診療項目主要是一些非臨床必需、效果不確定的診療項目以及特需醫療服務的診療項目，包括服務項目類如掛號費等，非疾病治療項目類如美容等，治療設備及醫用材料類助聽器等，治療項目類如磁療等以及其他類如不孕症治療等。按照《國家基本醫療保險診療項目範圍》，具體如下：

(一)服務項目類。(1)掛號費、院外會診費、病歷工本費等；(2)出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。

(二)非疾病治療項目類。(1)各種美容、健美項且以及非功能性整容、矯形手術等；(2)各種減肥、增胖、增高項目．(3)各種健康體檢；(4)各種預防、保健性的診療項目；(5)各種醫療諮詢、醫療鑒定。

(三)診療設備及醫用材料類。(1)應用正電子發射斷層掃描裝置(PET)、電子束cT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目；(2)眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具；(3)各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；(4)各省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用。

(四)治療項目類。(1)各類器官或組織移植的器官源或組織源；(2)除腎臟、心臟瓣膜、角膜皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；(3)近視眼矯形術；(4)氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。

(五)其他。(1)各種不育(孕)症、性功能障礙的診療項目；(2)各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

據市介紹，城鎮職工醫療保險的適用人群為城鎮所有用人單位的職工，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、港澳台商投資企業、私營企業等）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業等單位的職工。城鎮居民醫療保險的適用人群為，城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療覆蓋範圍以外的城鎮居民，主要包括未成年居民，指中小學階段學生（含職業高中、中專、技校學生）、學齡前兒童及其他未滿18周歲的未成年居民；老年居民，指男滿60周歲、女滿55周歲以上的城鎮居民；以及其他非從業的城鎮成年居民。大學生將來也要納入城鎮居民醫療保險範圍。

城鎮職工醫療保險是根據單位的職工工資總額按一定的繳費比例，由單位統一繳納; 其中單位要承擔職工工資總額7%,個人承擔本人繳費工資基數的2%。今年由於經濟危機對企業的經營造成的一定的影響，從今年4月到12月時間段內，將企業單位的繳費由7%下調至6%，以減輕企業負擔。城鎮居民醫療保險是個人通過所在居委會或學校（幼兒園）繳費，同時政府在個人和家庭繳費的基礎上給予補助。未成年居民、成年居民、老年居民的基金籌集標準每人每年分別為100元、360元、360元，其中個人繳納分別為40元、280元、150元；政府補助分別為60元、60元、210元。可以看出，城鎮居民醫療保險的籌集標準要比城鎮職工醫療保險低很多，約為城鎮職工醫療保險基金人均籌資額的1/5。

參加城鎮職工醫療保險的職工可享受住院費用報銷、統籌病種門診費用報銷以及用於支付門診醫療費的個人帳戶待遇，其報銷比例較城鎮居民醫療保險高一些。在職職工住院的費用，在扣除範圍外費用以後，最低起付線以上至5000元的部分，按75%報銷；5000元至10000元的部分按80%報銷；10000元以上的部分按85%報銷，退休人員相應提高10%；統籌病種門診費用報銷，在職職工為80%，退休職工為85%。參加城鎮居民醫療保險的居民可享受住院費用報銷和統籌病種門診費用報銷待遇。由於繳費費率較低，因此待遇也相對低一些。參保居民的住院費用報銷，在扣除範圍外費用以後，最低起付線（同城鎮職工醫保）以上的部分，按55%報銷，每個醫療年度最高可累計報銷3萬元。統籌病種門診費用，在起付線（300元）以上的，按50%報銷。

參加市直城鎮職工醫療保險的職工，需在市醫療保險定點醫院就醫，方可享受報銷待遇。參加城鎮居民醫療保險的居民，12周歲（含12周歲）以下的未成年居民因病住院，可直接到市轄區範圍內設有兒科病房的定點醫院就醫，不受醫院級別限制；12周歲以上的居民，首診需在五區範圍內二級以下（含二級）定點醫院就醫，確因技術水平所限診治有困難的，可本著逐級轉診的原則，辦理市內轉診手續后，再轉至高一級別醫院進行診治。