收養登記申請書

本人申請內容完全真實，如有虛假，願承擔法律責任。

收養人簽名 收養人簽名

年 月 日 年 月 日

收養人情況

姓 名（男） （女）出生日期 身份證件號 國 籍 民 族 職 業 文化程度 工作單位 健康狀況 婚姻狀況 子女情況 親生子女（男）個（女）個繼 子 女（男）個（女）個養 子 女（男）個（女）個 親生子女（男）個（女）個繼 子 女（男）個（女）個養 子 女（男）個（女）個家庭年收入 住 址 聯繫收養的收養組織名稱

送養人情況（1）

社會福利機構名稱 單位地址 聯繫電話 法定代表人姓名 經辦人姓名（男/女）經辦人身份證件號 經辦人職務 送養機構的意見（填寫是否同意收養人收養的意見和同意委託本機構經辦人辦理送養的意見）送養機構公章 送養機構法定代表人簽名：社會福利機構業務主管機關領導簽名、蓋章 年 月 日

貼法定代表人身份證件複印件 貼經辦人照片

送養人情況（2）

姓 名（男） （女）出生日期 身份證件號 國 籍 民 族 職 業 文化程度 工作單位 健康狀況 婚姻狀況 住 址 送養人與被收養人關係 送養人的意見（填寫送養原因和是否同意收養人收養的意見）送養人簽名 送養人簽名

貼送養人照片

被收養人情況（1）

姓 名（男/女）被收養后改名為 出生日期 身份證件號 國 籍 民 族 職 業 文化程度 工作單位 健康狀況 婚姻狀況 被收養前的戶籍地或者撿拾地 身份類別（填寫：“孤兒”、“社會福利機構撫養的查找不到生父母的兒童”、“非社會福利機構撫養的查找不到生父母的兒童”、“生父母有特殊困難無力撫養的子女”、“繼子女”。收養三代以內同輩旁系血親的子女，應寫明具體親屬關係。）

被收養人情況（2）

年滿10周歲被收養人對收養登記的意見 簽名未滿10周歲被收養人按手（足）印

收養登記詢問筆錄

詢問時間：詢問地點：詢問人：被詢問人：記錄人：詢問內容：

收養登記調查記錄

調查時間：調查地點：調查人：被調查人：記錄人：調查內容：