病理醫生

1843年德國病理學家魏爾肖（Rudolf Ludwig Karl Virchow，1821～1902）用顯微鏡觀察病變部位的細胞和組織結構，發表了著名的細胞病理學論斷：“一切細胞來自細胞”，從而開創了細胞病理學時代。

病理學（Pathology）是研究疾病的病因、發病機制、病理變化結局和轉歸的醫學科學。病理學的診斷方法包括以下三點：活體組織檢查、細胞學檢查和屍體解剖學。迄今為止，在醫療工作中活體組織檢查是診斷疾病最可靠的方法；細胞學檢查在發現早期腫瘤等方面具有重要作用；對不幸去世的病人進行屍體剖驗能對其死因做出最權威的終極回答，也是提高臨床診斷和醫療水平最重要的方法之一。雖然醫學實驗室、內窺鏡、影像學等診斷技術突飛猛進，但很多疾病的最後結論，還有賴於病理診斷。另外，在科學研究中，病理學也是重要的研究手段和領域，例如心、腦血管疾病及惡性腫瘤等重大疾病的研究，無一不涉及病理學內容。總之，病理學在醫學教育、臨床醫療和科學研究上都扮演著重要的角色，故美國著名醫生和醫學史專家 William Osler稱“病理學為醫學之本”。

當前病理檢查對大多數患者及其家屬來說都非常陌生。那麼病理診斷究竟是什麼？大多數病理研究室就像黑匣子一樣不為大家所知！在這個研究室里接收到的只是來自患者身體的一些組織或細胞，病理醫生基本上不直接面對患者，更談不上與患者交流了；另外，在需要做活組織檢查或病理診斷時，很少有人提到病理醫生的工作，他們甚至認為病理診斷如同用機器分析血液中的細胞成分一樣，把組織塊放入機器中，診斷結果就出來了。事實上，當患者的組織或細胞送到病理研究室進行檢查時，病理診斷醫生甚或資深病理專家都需要經過大量的腦力勞動方可認識清楚該標本的病理變化及疾病本質。所以，與其說病人在等待一個檢查結果，不如說在等待病理醫生做出最終診斷。那麼病理醫生是如何在顯微鏡下作出診斷的？他們首先需要觀察標本的大體形態，大體形態常能為疾病的診斷提供一些重要的線索，例如胃的惡性潰瘍與良性潰瘍肉眼形態就截然不同。取材后的標本經過固定、脫水等一系列的技術處理后，用切片機將其製成薄的組織片（大約4微米厚度）放在載玻片上，再經過染色等過程后，就可以在顯微鏡下觀察了病變的組織切片了。病理醫生首先要在低倍鏡下（40倍）觀察組織切片，對病變的組織來源及其基本病變有初步的了解；然後在高倍鏡下（100-1000倍）更清晰的判別可疑目標，以證實最初的印象或獲取另外一些診斷信息；隨後根據病變組織的細胞形態和組織結構，結合其他各種輔助手段如電鏡、組織化學、免疫組織化學、DNA倍體及分子生物學技術做出精確的病理診斷。

在臨床實踐中，病理學是診斷疾病最重要的方法之一，也是疾病治療的依據，因此病理學也屬於臨床醫學。基於經驗和專業知識來說，臨床醫生做出經驗性診斷，但最終的診斷經常是要病理醫生做出的。當前幾乎所有醫學結論都是基於實驗室、影像學和病理結果做出的，其中又以病理診斷最具權威性。根據這些檢查結果，病人的主管醫生將決定其具體的治療方案。病理診斷需用非常專業的術語描述，這就需要數年、甚至數十年嚴格培訓才能完成，所以病理醫生是經過多年良好教育、高素質、謹慎、負責的專業人才。

病理醫生不僅需要完全了解他自己的領域，而且還必須具有豐富的臨床醫學背景。他需要理解臨床醫生的要求並做出相應的反應。對於外科病理醫生來說，僅僅說出病變是良性還是惡性是不夠的。他必須能夠告訴外科醫生有關疾病的範圍、惡性腫瘤的分級、切除是否充分以及其它一些相關的信息。當作出一個非常罕見的診斷時，病理醫生經常需要給出一些治療方面的建議。所以，病理醫生被醫學同行稱為“醫生的醫生”也就不足為奇了。

然而，病理醫生既是醫生也是人，與其他專業醫生一樣，他們也會出現錯誤，也會受主觀臆斷的影響。醫學難題錯綜複雜，透過現象看本質並非易事；臨床醫生與病理醫生交流不充分也可能造成診斷困難或不可能做出診斷；由於現階段醫學的發展的限制，總是有一定比例不能診斷的疾病。一些人認為只要把一小塊病人的組織交給病理醫生，病理醫生就有能力在其報告末尾做出絕對正確的診斷，這是一種嚴重錯誤的觀點。如果一個病理醫生也持有這樣的觀點，那將造成很大的危險。

近百餘年來許多新儀器如投射電鏡、掃描電鏡、圖像分析儀及流式細胞儀等的應用，使病理學得到迅速的發展，病理學的發展也促進了臨床醫學的發展。醫學發展過程中出現的問題日趨複雜，必然導致病理學領域內出現專業的分化。這就要求病理醫生在紮實的病理基礎上要有學科專長。病理醫生雖不直接接觸病人，但他必須面對臨床醫生。在臨床醫生診治病人的過程中，病理醫生應是臨床醫生最好的諮詢者和合作者。作為病理醫生，我們將始終以病人為中心，加強與臨床醫生的交流與合作，共同促進病理學與臨床醫學的和諧發展，以更高的技術水平服務於人民群眾。

人們都認為外科醫生特別是心外科醫生的風險最大，殊不知病理的風險。這種風險主要來源於術中的快速病理診斷。比如乳腺腫塊，臨床大夫摸著是一個腫塊，是惡性還是良性，還是良惡性之間的東西，他是無從考究的。他只能憑著臨床經驗判斷可能是癌，但做最後定奪的是病理醫生。在術中取出一個組織塊拿到病理科，經過二三十分鐘的快速流程出來，拿到顯微鏡下看，初步給出一個快速的術中病理診斷。這往往病理醫生在10分鐘之內就得拿出結果，因為病人在手術台上，張開口子等著呢。是癌，馬上採取下一步的方案，比如乳腺根治，割走乳房；如果不好診斷，沒看出來或沒取到病變位置，病理醫生髮了個良性病變的診斷結果，那麼大夫在臨床上看著再像惡性，他是絕對不能做進一步治療的，他要關掉切口推出手術室，等到慢病理也就是常規病理確認是癌后，他再二次手術。所以病理相當重要，承擔了相當大的責任和風險。所以說，病理醫生是外科醫生的拐杖。

病理醫生的診斷雖然是是金標準，但病理的變化是千變萬化，有些複雜的病理可能給不出一個明確的診斷。有好多病變屬於病理診斷的灰色區域，又叫交界性病變，就是良性惡性之間的病變。是不是癌，有時很難定奪，這是世界性難題。所以，不要把病理醫生看成是神。

做病理醫生難，做一個好的病理醫生更難。醫學是不斷發展的，今天的認識可能明天就被否定。十年以前的診斷在十年後的今天看可能就是錯誤的，所以還要經得起時間的考驗。診斷正確與否，不光是學術界來認可，還有病人的存活期和病情本身來驗證。正因為如此，病理醫生不管多大歲數，不管幹了多少年，永遠都是一個小大夫，需要不斷的學習。

病理醫生好似臨床醫師的“軍師”，依據病理標本的大體形態以及鏡下形態為臨床醫師提供診斷依據，病理的標準往往是金標準，是下一步治療的基礎。同時病理醫生通過快速冰凍病理為正在進行手術中的外科醫師提供快速診斷，是外科醫師明確手術範圍。在臨床要求下，一些有資質醫院可以進行屍體解剖檢查，作出病理診斷，以總結臨床診治經驗及教訓。

結合臨床資料作出病理診斷或提供病理形態學依據，必要時參加臨床會診，為臨床醫師提供病理諮詢；

在臨床要求下，經家屬同意進行屍體解剖檢查，作出病理診斷，並同臨床聯合組織臨床病理討論會，以總結臨床診治經驗及教訓；

檢查活檢標本及手術切除標本或細胞學標本；

手術中進行冰凍快速診斷，指導臨床決定治療措施。

病理醫生被稱為“醫生的醫生”，儘管病理醫生不直接面對患者，但卻是病情的最終診斷者。大多數時候，病理醫生的工作就是先將從病人身上取下的病變組織製成切片，放到顯微鏡下看，俗稱“看片子”，然後做出診斷。

主任“看片子”的地方，是一間不大的會議室。三台顯微鏡在長條桌上一字擺開，他端坐正中，被顯微鏡擋住大半個臉。身邊助手每遞上一個玻璃切片，放在顯微鏡下，一旁的電子屏幕就會顯示出顯微鏡下的內容，這樣的裝置是為了讓旁邊的人同時看到顯微鏡下的視野，在讀片的同時起到教學的作用。作為病理科主任，每天需要看幾十個科室上報給他複核的疑難“片子”，以做出最後的定奪。

“不管化驗儀器多精密、手段多先進，病理醫生的作用仍是無法替代的”。主任說，像B超、CT、核磁共振這些影像學檢查手段，它們的診斷結果只屬於定位性質，只有病理檢查是定性的，是炎症還是腫瘤、是良性還是惡性，都依靠病理檢查來確定。因此，病理診斷被稱作疾病診斷的“金標準”。

但是，很多人並不了解病理學這個專業，病理醫生向別人介紹自己的工作，對方常常誤以為他們是“搞化驗的”。“無論是驗血還是做CT，只需按流程取樣、操作儀器，結果就出來了，而我們的設備就是一台顯微鏡，檢查結果靠的是個人的專業知識與經驗積累，完全是個腦力活兒。”

在國外，病理科是與外科、內科同等重要的臨床科室。美國還有融病理和檢驗為一體的大病理中心，獨立於醫院之外運行。但在中國的很多醫院，病理科卻被弱化為“輔助科室”。

2009年，衛生部《病理科建設與管理指南（試行）》規定，病理醫師按照每100張病床1～2人配備。根據這一標準，醫院院有1300多張床位，應至少配備13名病理醫生，但實際上，主任的科室里只有四五名醫生。

在基層，病理科甚至在醫院裡絕跡。在名醫華佗的故鄉安徽省亳州市，全市只有一家醫院有病理科，這個病理科也只有1名病理醫生。

有數據顯示，目前全國病理醫生不足2萬人，全國各類醫療機構總床位已將近500萬張。即使按每百張床位配備1名病理醫師來計算，國內病理醫生的缺口也有將近3萬人。

由於病理科技術水平普遍薄弱，導致基層醫院對疑難病例有較高的誤診率，患者或者家屬帶著病理切片奔走於大城市、大醫院，通過各種途徑尋求會診讀片的情形並不少見。

病理醫生的緊缺，首先緣於醫學院沒有臨床病理學這個專業。安徽醫科大學病理教研室主任孟剛說，在醫學院，只在碩士階段才有基礎病理學方向，而且是面向科研的，並不完全等同於臨床病理學。醫院裡的病理醫生實際都是來自臨床專業的醫學生，很多人並非心甘情願從事病理專業，而是為了就業才勉強為之。因此，他建議教育部應當在“臨床醫學”的一級學科之下增設“臨床病理學”二級專業。

而相比其他科醫生，病理醫生的培養過程是漫長而枯燥的。“就是天天對著顯微鏡看片子。”主任說，“需要認真閱看1萬例以上切片，才能發初步的病理報告；經手3萬例以上，才能複查下級醫生的報告；經手5萬例以上，才能解決疑難診斷。”

他接著算賬，“如果一個病理醫生一天能看10例切片，並且每一個工作日都不偷懶，那麼，他一年可以看2510例，要完成1萬例的入門目標，他需要看近4年；要完成5萬例的高級目標，他需要無怨無悔地看上近20年。”

因此，病理醫生的培養，需要長時間的累積與多年從業經歷的沉澱。“即便是已經熬了十幾年的病理醫生，有時還會對簽發的病理報告心存疑問。”有著60多年病理學研究經驗的劉彤華，如今依然堅持每天看病理片。

長期投入精力與心血，卻不能帶來同等程度的物質回報——當病理醫生不掙錢，是病理科日益萎縮的真正根源。劉彤華就自嘲自己只是個“普通院士、不值錢”，“從組織取出到發報告，病理科的7道工序沒有變過。但是，1998年我們看一個片子的收費就是40塊錢，到現在還是40元。”

作為醫院的清水衙門，病理科既不能給醫院創收，也不能給醫生自己帶來灰色收入。一個病理科一年的收入大約只佔醫院總收入的不到1%，因此，很多醫院沒有動力來發展病理科。李殿煒說，“病理醫生既不直接面對病人，也用不到什麼高級設備，因此灰色收入與我們無緣，只拿醫院的平均獎金，與其他科醫生相比，實際收入簡直是天壤之別。”

根據孟剛的計算，“在合肥，一個外科醫生工作不用10年，就能全款買下一套商品房；而一個病理醫生工作10年攢下來的收入，恐怕只夠付一套房子的首付。”

病理醫生不掙錢，也直接影響到醫學院學生的就業選擇。畢業的醫學院學生大多都不願意干病理科，即使幹了，工作幾年後也都另尋別路。去年，孟剛所在的科室招了11名臨床病理學方向的研究生，其中只有1人是自願報考本專業的，其餘的都是“調劑生”。

德國病理學家魯道夫·魏爾嘯稱病理學為“醫學的靈魂”；英國著名醫學家威廉·奧斯勒說，“病理為醫學之本”；鍾南山院士為《中華病理學雜誌》的題詞是，“臨床病理水平是衡量國家醫療質量的重要標誌”。可是孟剛覺得，如果現行醫療體制的弊端不能克服，中國的醫院都是單純以經濟效益為目標，那麼，病理科還將繼續萎縮下去。

教育培訓：臨床醫學相關專業本科以上學歷。具有臨床醫師執業資格證。

工作經驗：具備相關醫學基礎知識，熟悉組織學、細胞學等檢查技術以及大量的閱片經驗；具有高度的責任心、良好的職業道德、嚴謹的工作態度、較強的綜合分析能力、敏銳的洞察力。

病理醫生的月薪一般在2500-3000元之間。

病理醫生可以在所有的醫院以及醫學院校的病理學系從事臨床工作以及教學工作。尤其是在醫學院附屬醫院從業者，在未來會有很好的發展前途。由於國內人口眾多，患者數量也多，病理標本數量可觀，中國病理醫生有更多的實踐機會，更容易跟上國際同行的水平。

病理醫生人才流失嚴重，醫學院校的本科生留校分配以及報考研究生很少有人會選擇臨床病理專業，一些病理專業的研究生畢業后卻選擇了其他臨床科室。其中主要原因在於，病理醫生的風險大，任務重，收入低。他們沒有手術台上的驚心動魄，沒有內科大查房時的侃侃而談。他們多半時間坐在顯微鏡前，注視著鏡下方寸之地，在紅與藍相間的圖像中，運用所學知識、所積累的經驗以及免疫組織化學及分子病理檢測手段，對疾病的本質做出判斷。他們的功勛無人銘記，但他們的失誤卻很難被人遺忘。只有出現醫療糾紛時，病理醫生才能走上前台，有時還要當“替罪羊”。長此以往，人才流失嚴重。

病理醫生的學科劃分有缺陷，學科劃分使得病理學科不能培養臨床型病理研究生。我國的學科劃分將病理學與病理生理學一併劃分為基礎醫學二級學科，沒有設臨床病理學的三級學科，因此病理學培養研究生都歸為基礎醫學（科研型），無法招收和培養臨床型的病理研究生，甚至出現科研型病理專業畢業的研究生沒有資格參加執業醫師資格考試的現狀，使得病理專業的碩、博研究生畢業後轉行分流，在本來病理研究生生源短缺的情況下造成進一步的人員流失。

病理醫生所在病理科被划入輔助科室，病理科被划入醫技輔助科室頗具有中國特色，因為在發達國家，病理科是標準的臨床科室。也正因如此，病理科享有了很多“輔助”待遇，例如收入提成比例低，還要給開檢查單的科室“回扣”等等。這是一件很滑稽的事情，就好像巡警接到報案到現場還要給報案人好處費一樣。在很多醫院，病理醫生還有創收指標，這和要求警察和軍隊創收一樣是危險的。

忙碌3天只收費40元，在北京，病理檢查費堅持30年不動搖，長期保持穩定，但診斷成本和診斷風險卻已經翻了幾番。送檢組織大小以毫米計，病理醫生和技師忙碌3天，取材、製片、觀察，三級檢診，專家教授們在“管中窺豹”、“一葉障目”的風險下進行診斷，收費卻只有40元。這與病理醫生的精神和體力的高額投入形成了極大反差，也讓國外同仁費解。

“擁有的時候不知道珍惜，失去了才會發覺已經無法挽回。”中國工程院院士、著名病理學家劉彤華在盤點當前醫院病理科“家底”時，用這樣一句話來表示內心的感受。

病理診斷被醫學界公認為疾病診斷的“金標準”，也是為患者提供個體化治療的基本保證。病理診斷報告的準確與否將直接影響患者的健康和命運，尤其在腫瘤治療中的作用也越來越大。

“如果再不重視對病理科的建設，僅靠吃‘老本’，病理科絕對要陷入危險的境地。”2012年1月29日，在接受《中國科學報》記者採訪時，劉彤華難掩對病理科現狀的憂慮。

相比其他科室，病理科更需要積累性與經驗性。“不管使用什麼高級的設備，最終的讀片還是需要人來判讀，即便是已經熬了十幾年的病理醫師，有時還會對簽發的病理報告‘心存疑問’。”從事60多年病理學研究的劉彤華告訴記者，現在她依然保持著每天看各種病理片的習慣。

這也直接決定了病理醫師培養不會是“短平快”的過程，而是需要長時間的累積與多年從業經歷的沉澱。

此外，病理檢查收費過低，也是導致病理學科萎縮的重要原因。近年來，隨著檢驗、影像設備不斷推陳出新，收費也不斷攀升。而病理診斷主要還是靠半自動的製片和顯微鏡下閱片。“病理檢查收費遠低於其他醫療項目收費，這完全不能反映病理診斷的技術含量。”劉彤華說。

以北京地區為例，1998年一次病理活檢收費40元，如今費用依然是40元。“從組織取出到發報告，我們7道工序始終沒變。”劉彤華半開玩笑地說，不用比房價，就以普通蘿蔔白菜的價格來說，也至少翻了一倍了吧。

劉彤華坦言，病理科可能不會直接產生經濟效益，但其效益重點是與臨床醫生共同對各種疾病作出診斷，並且為各種疾病的發展、預后提供指導性建議，醫院病理診斷水平直接影響醫院各類疾病的診斷及治療水平。

“所以，不應該把病理科作為醫院的盈利科室來看待，反而應在政策、資金、硬體設施上給予病理科更大的支持。”劉彤華說。

打油詩：病理醫師懸著的心——《冰凍切片之歌》

作者：復旦大學附屬腫瘤醫院病理科張仁元教授

原文如下：

冰凍切片看不清，是癌非癌難確定

手術醫生催報告，時間窘迫不容情

如果是癌報非癌，延誤病人有責任

如果非癌報為癌，害人害己是罪人

病理醫生處此境，前進後退都不行

如臨深淵履薄冰，如演雜技走鋼繩

下定決心出報告，出了報告心不寧

輾轉反覆睡不著，睡著醒來心還驚

提心弔膽等結果，蠟片出來才安神

剛要舒鬆一口氣，冰凍切片又來臨

病理醫生險生涯，為了病人在玩命

年年月月如此過，齒危發禿仍不停