醫療保障基金

為了加強醫療保障基金使用監督管理，保障基金安全，促進基金有效使用，維護公民醫療保障合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》和其他有關法律規定，經2020年12月9日國務院第117次常務會議通過，中華人民共和國國務院令（第735號）公布了《醫療保障基金使用監督管理條例》自2021年5月1日起施行。

醫療保障基金使用堅持以人民健康為中心，保障水平與經濟社會發展水平相適應，遵循合法、安全、公開、便民的原則。

一、醫療保障基金使用應當符合國家規定的支付範圍。

醫療保障基金支付範圍由國務院醫療保障行政部門依法組織制定。省、自治區、直轄市人民政府按照國家規定的許可權和程序，補充制定本行政區域內醫療保障基金支付的具體項目和標準，並報國務院醫療保障行政部門備案。

二、國家建立健全全國統一的醫療保障經辦管理體系，提供標準化、規範化的醫療保障經辦服務，實現省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）全覆蓋。

三、醫療保障經辦機構應當建立健全業務、財務、安全和風險管理制度，做好服務協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，並定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結餘等情況，接受社會監督。

四、醫療保障經辦機構應當與定點醫藥機構建立集體談判協商機制，合理確定定點醫藥機構的醫療保障基金預算金額和撥付時限，並根據保障公眾健康需求和管理服務的需要，與定點醫藥機構協商簽訂服務協議，規範醫藥服務行為，明確違反服務協議的行為及其責任。

醫療保障經辦機構應當及時向社會公布簽訂服務協議的定點醫藥機構名單。

醫療保障行政部門應當加強對服務協議訂立、履行等情況的監督。

五、醫療保障經辦機構應當按照服務協議的約定，及時結算和撥付醫療保障基金。

定點醫藥機構應當按照規定提供醫藥服務，提高服務質量，合理使用醫療保障基金，維護公民健康權益。

六、定點醫藥機構違反服務協議的，醫療保障經辦機構可以督促其履行服務協議，按照服務協議約定暫停或者不予撥付費用、追回違規費用、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至解除服務協議；定點醫藥機構及其相關責任人員有權進行陳述、申辯。

醫療保障經辦機構違反服務協議的，定點醫藥機構有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政複議或者提起行政訴訟。

七、定點醫藥機構應當建立醫療保障基金使用內部管理制度，由專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作，建立健全考核評價體系。

定點醫藥機構應當組織開展醫療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規範的行為。

八、定點醫藥機構及其工作人員應當執行實名就醫和購葯管理規定，核驗參保人員醫療保障憑證，按照診療規範提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規範過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重複開藥，不得重複收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購葯。

定點醫藥機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付範圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付範圍以外的醫藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。

九、定點醫藥機構應當按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料，及時通過醫療保障信息系統全面準確傳送醫療保障基金使用有關數據，向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息，向社會公開醫藥費用、費用結構等信息，接受社會監督。

十、參保人員應當持本人醫療保障憑證就醫、購葯，並主動出示接受查驗。參保人員有權要求定點醫藥機構如實出具費用單據和相關資料。

參保人員應當妥善保管本人醫療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委託他人代為購葯的，應當提供委託人和受託人的身份證明。

參保人員應當按照規定享受醫療保障待遇，不得重複享受。

參保人員有權要求醫療保障經辦機構提供醫療保障諮詢服務，對醫療保障基金的使用提出改進建議。

十一、在醫療保障基金使用過程中，醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入。

十二、參保人員不得利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。

定點醫藥機構不得為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。

十三、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變造、隱匿、塗改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金。

十四、醫療保障基金專款專用，任何組織和個人不得侵佔或者挪用。

一、醫療保障基金使用監督管理實行政府監管、社會監督、行業自律和個人守信相結合。

二、醫療保障、衛生健康、中醫藥、市場監督管理、財政、審計、公安等部門應當分工協作、相互配合，建立溝通協調、案件移送等機制，共同做好醫療保障基金使用監督管理工作。

醫療保障行政部門應當加強對納入醫療保障基金支付範圍的醫療服務行為和醫療費用的監督，規範醫療保障經辦業務，依法查處違法使用醫療保障基金的行為。

三、國務院醫療保障行政部門負責制定服務協議管理辦法，規範、簡化、優化醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判程序，製作並定期修訂服務協議範本。

國務院醫療保障行政部門制定服務協議管理辦法，應當聽取有關部門、醫藥機構、行業協會、社會公眾、專家等方面意見。

2019年4月11日，國家醫保局在官網正式公布《醫療保障基金使用監管條例（徵求意見稿）》面向社會公開徵求意見，這標誌著首部醫保基金監管方面的法規即將出台。

徵求意見稿中首次將參保個人的義務進行了明確，要求其不得將本人醫療保障有效憑證出租（借）給他人；不得偽造變造證明材料騙取醫療保障基金。對於偽造變造者，將暫停其聯網結算待遇不超過12個月，並處違法數額5倍罰款，涉嫌犯罪的，依法追究刑事責任。同時，給予公開曝光、納入失信聯合懲戒對象名單等懲戒措施。