基本醫療保障制度

醫療保障的主要目標是合理組織財政資源，滿足與經濟發展水平相適應的醫療資金需求，簡言之，就是“有錢看病”。這麼一個看似簡單的問題卻是公認的“世界難題”，其主要特點和難點：一是涉及系統多，包括個人、組織、政府、社會，相互之間關係錯綜複雜；二是必須通過購買醫療服務才能實現保障功能，與養老保險等其他社會保險相比，增加了購買醫療服務的環節，管理服務的難度和複雜程度明顯增加；三是供求關係難以測定，醫學技術的發展無止境，人民對生命和健康的期望無止境，而資金的籌集有限，特別是隨著老齡化進展，供求矛盾將更加突出。

醫療保障與醫藥衛生事業直接相關、相互影響、密不可分。醫療保障功能必須通過購買醫療服務來實現；同時，醫療保障購買服務的過程中，也將對醫藥衛生事業的發展起到促進作用。一方面醫療保障體系的不斷健全，將為國民健康提供穩定資金來源，這些資金最終全部通過購買服務的方式轉化為醫療衛生機構的收入，為醫療衛生事業發展提供穩定的資金來源；另一方面醫療保障機構作為全體參保人員利益代表，在購買醫藥服務的過程中，將發揮對醫療機構的監督、制約、引導作用，有利於形成外部制衡機制，規範醫療服務行為，促進醫藥衛生體制改革和醫療機構加強管理。

城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助制度共同構成我國基本醫療保障體系，主要政策：

(一)城鎮職工基本醫療保險。1998年國務院發布《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號)，在全國範圍全面進行職工醫療保障制度改革。

1.覆蓋範圍。城鎮所有用人單位，包括企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加城鎮職工基本醫療保險。隨著原勞動保障部對於靈活就業人員、農民工、非公有制經濟組織參保政策的明確，城鎮職工基本醫療保險實際上覆蓋了城鎮全體從業人員。截至2009年底，我國城鎮職工基本醫療保險參保人數為2.2億人。

2.籌資標準。醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右，在職職工繳費率為本人工資的2%，退休人員個人不繳費。具體繳費比例由各統籌地區根據實際情況確定。目前，用人單位繳費率全國平均水平為7.37%，個人繳費率全國平均為2%。

3.統籌層次。原則上以地級以上行政區為統籌單位，也可以縣(市)為統籌單位，京津滬原則上在全市範圍內實行統籌。目前，全國多數地區為縣級統籌，目前正在進行提高統籌層次的工作。

4.待遇支付。城鎮職工基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成。個人賬戶主要支付門診費用、住院費用中個人自付部分以及在定點藥店購藥費用。統籌基金用於支付符合規定的住院醫療費用和部分門診大病醫療費用，起付標準為當地職工年平均工資的10%(實際在5%左右)，最高支付限額(封頂線)為當地職工年平均工資的6倍左右。2009年，城鎮職工基本醫療保險政策範圍內住院醫療費用報銷比例約72%，實際住院費用支付比例約67%。

(二)城鎮居民基本醫療保險。為解決城鎮非從業居民的醫療保障問題，2007年7月，國務院印發《關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發[2007]20號)。目前，這項制度已在全國全面推開。主要政策：

1.覆蓋範圍。城鎮中不屬於城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋範圍的學生(包括大學生)、少年兒童和其他非從業城鎮居民，都可自願參加城鎮居民醫療保險。截至2009年底，城鎮居民醫保參保人數1.8億人。

2.籌資標準。由各地按照低水平起步的原則，根據本地經濟發展水平、居民家庭和財政負擔的能力合理確定。2009年城鎮居民基本醫療保險參保人員人均籌資標準為130元。

3.政府補助。為了引導和幫助廣大城鎮居民繳費參保，城鎮居民基本醫療保險實行了政府補助的政策。2009年政府對參保居民的補助標準為不低於每人每年80元。

4.待遇支付。城鎮居民基本醫療保險不建立個人賬戶，基金主要用於支付住院醫療費用和部分門診大病費用。2009年城鎮居民基本醫療保險政策範圍內住院醫療費用支付比例約55%。此外，為解決參保居民常見病、多發病的門診醫療費用負擔問題，部分地區開展了門診統籌，將普通門診醫療費用納入醫療保險支付範圍。

(三)新型農村合作醫療。新農合是以政府資助為主、針對農村居民的一項基本醫療保險制度。

1.覆蓋範圍。所有農村居民都可以家庭為單位自願參加新型農村合作醫療。截至2009年底，參合人數8.33億人。

2.籌資和政府補助。政府對所有參合農民給予適當補助，其中中央財政對中西部除市區以外參加新型農村合作醫療的農民每年每人補助40元，地方財政的資助額不低於40元，個人繳費20元。中央財政對東部省份也按中西部地區一定比例給予補助。

3.待遇標準。新農合一般採取以縣(市)為單位進行統籌，主要補助參合農民的住院醫療費用。各縣(市)確定支付範圍、支付標準和額度。2009年，新農合政策範圍內住院醫療費用報銷比例約55%。

(四)城鄉醫療救助。城鄉醫療救助體系是我國多層次醫療保障體系的兜底層次，包括城市醫療救助制度和農村醫療救助制度。由政府財政提供資金，主要是為無力進入基本醫療保險體系以及進入后個人無力承擔自付費用的城鄉貧困人口提供幫助，使他們能夠與其他社會成員一樣享有基本醫療保障。社會醫療救助的對象是因病致貧的低收入者和貧困者，資金主要由財政支持，也可以吸納社會捐助等其他來源的資金。2009年，全年共累計資助5650萬人蔘保參合，住院救助520萬人次，門診救助1083萬人次。

(五)基本醫療保險醫療服務管理主要政策。醫療保險的保障功能需要通過購買醫療服務來實現。由於醫療服務存在高度專業性、資源相對壟斷性等特點，醫患之間信息不對稱，不能實現完全充分的市場競爭。因此，醫療保險機構必須承擔控制醫療費用的責任，對醫療機構的服務行為進行有效管理和引導，主要管理手段是三個目錄、兩個定點、一個結算辦法，簡稱“三二一”。

1.服務項目管理。通過制定相關標準和辦法，確定基本醫療保險可以支付的醫療服務項目範圍。主要包括基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準，簡稱“3個目錄”。參保人員在“3個目錄”規定範圍內發生的醫療費用，由基本醫療保險基金按規定支付。

2.就醫管理。城鎮基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理。醫療保險經辦機構同定點機構簽訂協議，明確各自的責任、權利和義務。參保人員在定點醫療機構就醫發生的費用，按基本醫療保險規定支付。參保人員可以選擇若干包括社區、基層醫療機構在內的定點醫療機構就醫、購葯，也可以持處方在若干定點藥店購葯。目前，全國定點醫療機構8.36萬家，其中基層醫療機構佔76%，定點零售藥店9.63萬家。多數統籌地區實現了住院醫療費用由醫保經辦機構與定點醫療機構直接結算，個人只負擔自付醫療費用，但異地就醫墊付問題還比較普遍。

3.結算管理。醫療費用結算方式是指醫療保險費用撥付的方式和流向，不同的支付方式與標準產生不同的激勵機制。目前各地實行按服務項目付費、按服務單元付費、按人頭付費、總額預付制、按病種付費等多種結算方式。從醫療保險結算的發展趨勢看，由單一的結算方式向複合式結算方式轉變，如門診和住院通常採取不同的結算方式；由以按服務項目付費為代表的后付制向預付制轉變，越來越多的國家和地區選擇按病種付費、按人頭付費等，有助於調動醫療機構和醫生主動控制醫療費用的積極性。

我國的基本醫療保障制度改革採取漸進方式，從部分人群開始設計制度，逐步推進，本身帶有很強的階段性和試驗性，需要在實踐中不斷探索完善，不可避免存在一些局限。

(一)保障水平總體不高，人群待遇差距較大。一是醫療保險雖然從制度上實現了全覆蓋，但仍有1億多人沒有納入醫保體系，得不到基本醫療保障。二是籌資和保障水平總體不高，部分重病患者參保后個人負擔仍然較重。醫療保障範圍以住院為主，常見病、多發病的門診醫療費用統籌正在推進過程中。三是城鄉之間、區域之間保障水平不均衡，城鎮居民醫保和新農合待遇明顯低於城鎮職工醫保，中西部地區與東部沿海地區待遇水平落差較大。以上3點表明公平性尚有欠缺。四是多層次醫療保障制度不健全，只有部分人群有補充保險，商業保險產品與基本醫療保障銜接不夠，醫療救助的能力也很有限，家庭因病致貧的現象時有發生。

(二)適應流動性方面不足。一是醫保關係轉移接續困難。城鄉基本醫療保險分屬不同部門管理，參保人員在城鄉之間、區域之間流動以及身份發生變化時，醫保關係轉移接續困難。二是異地就醫問題突出，特別是部分異地安置退休人員反映就醫報銷不便，需要墊付醫藥費用，一些退休人員要求享受居住地醫療保險待遇。

(三)保證可持續性方面不足。一是統籌層次不高。目前仍然以縣級統籌為主，共濟性不強，基金抗風險能力較差，同時也造成了大量異地就醫。二是醫藥費用成本控制機制未完全建立。按照醫改要求，醫療保障對醫療服務的監督和制約作用需要進一步發揮。三是經辦服務能力不適應事業的快速發展。各地醫療保險經辦機構普遍存在人員編製、經費不足的問題。還有不少地區信息化水平低，管理手段落後。

黨的十七大已經確定了2020年覆蓋城鄉居民的社會保障體系基本建立的宏偉目標。按照中央的要求，近期醫療保障工作的基本思路是：堅持“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續”的基本方針，加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系，逐步實現人人享有基本醫療保障。當前重點是加快完善城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合和城鄉醫療救助4項制度，從重點保大病起步，逐步向門診小病延伸，不斷提高保障標準，並做好制度之間的銜接。

(一)擴大覆蓋面，儘快實現全民醫保的目標。主要措施：一是全面解決歷史遺留問題。在將關閉破產國有企業退休人員全部納入城鎮職工醫保的基礎上，爭取2010年統籌解決其他關閉破產企業退休人員和困難企業職工參保問題。二是推進大學生參保。將新入學大學生全部納入城鎮居民醫保，已經參加商業保險的大學生做好銜接，保障其基本醫療。三是加大推進靈活就業人員、農民工等參保力度，落實選擇參保政策，提高參保率。四是新農合參合率繼續保持較高水平。同時，按照全民醫保的目標，探索建立引導各類人員長期參保的機制，減少有病參保、無病退保的“逆向選擇”。

(二)提高並均衡醫療保障待遇水平，保障人民群眾基本醫療。主要措施：一是提高封頂線。2010年所有統籌地區城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合統籌基金最高支付限額分別提高到當地職工年平均工資、居民可支配收入和全國農民人均純收入的6倍以上，今後隨著經濟社會發展，繼續提高。二是提高住院醫療費報銷比例。2010年城鎮居民醫保和新農合政策範圍內住院費用報銷比例達到60%以上，職工醫保政策範圍內住院費用報銷比例也要有所提高。同時，考慮均衡職工醫保、居民醫保和新農合的待遇水平，不斷縮小差距，促進社會公平。三是進一步降低大病、重病患者個人負擔。在規範相應的治療指南和疾病治療服務包的基礎上，逐步探索解決白血病、先天性心臟病等兒童重大疾病患者個人負擔過重的問題。四是拓寬保障範圍。2010年城鎮居民醫保門診統籌擴大到60%的統籌地區，新農合門診統籌達到50%(力爭達到60%)的統籌地區，爭取用2-3年時間在全國全面推開，逐步解決人民群眾常見病、多發病的醫療費用負擔問題。五是加大醫療救助力度。在資助城鄉所有低保對象、五保戶參保的基礎上，對其經醫保報銷后仍難以負擔的醫療費用給予補助。逐步開展門診救助，取消住院救助病種限制。探索開展重特大疾病救助辦法。

(三)加強醫療保險管理，提高基金使用效率。主要措施：一是從2010年開始編製包括醫療保險在內的社會保險預算，使基金管理更加科學、規範。基金結餘較多的地區，通過編製“赤字預算”等辦法，擴大覆蓋面，提高待遇水平，限期釋放過多的結餘。二是提高醫療保險統籌層次，2011年基本實現市級統籌，增強基金共濟能力。參保人數較少、共濟能力差的省區，逐步探索實現省級統籌。三是加強醫療服務管理，推行定點醫療機構分級管理等制度，充分發揮醫療保險對醫療服務的監督和制約作用。四是改進支付方式，推行按人頭付費、按病種付費、總額預付等，2010年選擇部分臨床路徑明確的疾病進行試點，逐步在有條件的地區推廣。

(四)改進醫療保險服務，方便參保群眾。主要措施：一是推行直接結算，減少個人墊付醫藥費用，著力解決參保人員“跑腿”和“墊支”問題。以“一卡通”為重點，完善醫療保險信息系統。2010年80%的統籌地區實現醫療費用醫保機構與醫院直接結算，個人不墊付醫藥費用。二是以異地安置退休人員為重點，改進異地就醫結算管理服務。通過提高統籌層次，減少異地就醫人數；推進省內聯網結算，儘快實現同省跨城市異地就醫直接結算；探索建立區域經辦機構協作機制，逐步解決參保人員跨省異地就醫結算問題。三是做好基本醫療保障關係轉移接續工作，做到手續簡便、流程規範、數據共享，方便廣大參保人員接續基本醫療保險關係和享受待遇。四是充分利用社會資源，探索委託具有資質的商業保險機構等提供醫療保障服務，最大限度方便參保人員。

截至目前，中國大陸的基本醫療保障制度已覆蓋超過12．5億的人口，成為世界上最大的醫療保障制度。衛生部醫療衛生服務監管司司長張宗久在此間舉行的海峽兩岸醫院院長論壇（2011）上介紹，1997年至今，中國政府加大醫療保障制度建設力度，基本醫療保障制度取得突破性進展。

統計數據顯示，2010年新型農村合作醫療的參保人數已達到8．35億人，占農村人口總數的96．3%，城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險的參保人數也分別達到2．34億人和1．87億人，三大基本醫療保障制度已覆蓋大陸超過93%的人口。

同時，當年度還實施醫療救助3984萬人次，醫療救助支出65．5億元。

截至目前，大陸已基本建成以城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療為主體，醫療救助托底，公務員補助、企業補充保險、特殊人群、商業保險為補充的醫療保障制度。

據介紹，2010年，中國大陸的衛生總費用為19600億元，占GDP的5．28%。以2009年的統計數據測算，政府和社會的衛生支出分別佔到當年衛生總費用構成的27．5%和35．1%。