醫療保險制度

西方國家社會保險制度的建立，大多是從醫療保險起步的。醫療保險始於1883年德國頒布的《勞工疾病保險法》，其中規定某些行業中工資少於限額的工人應強制加入醫療保險基金會，基金會強制性徵收工人和僱主應繳納的基金。這一法令標誌著醫療保險作為一種強制性社會保險制度的產生。特別是1929～1933年世界性經濟危機后，醫療保險立法進入全面發展時期，這個時期的立法，不僅規定了醫療保險的對象、範圍、待遇項目，而且對與醫療保險相關的醫療服務也進行了立法規範。目前，所有發達國家和許多發展中國家都建立了醫療保險制度。

1988年，中國政府開始對機關事業單位的公費醫療制度和國有企業的勞保醫療制度進行改革。1998年，中國政府頒布了《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，開始在全國建立城鎮職工基本醫療保險制度。

中國的基本醫療保險制度實行社會統籌與個人賬戶相結合的模式。基本醫療保險基金原則上實行地市級統籌。基本醫療保險覆蓋城鎮所有用人單位及其職工；所有企業、國家行政機關、事業單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫療保險費的義務。目前，用人單位的繳費比例為工資總額的6%左右，個人繳費比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫療保險費一部分用於建立統籌基金,一部分划入個人賬戶；個人繳納的基本醫療保險費計入個人賬戶。統籌基金和個人賬戶分別承擔不同的醫療費用支付責任。統籌基金主要用於支付住院和部分慢性病門診治療的費用，統籌基金設有起付標準、最高支付限額；個人賬戶主要用於支付一般門診費用。

為保障參保職工享有基本的醫療服務並有效控制醫療費用的過快增長，中國政府加強了對醫療服務的管理，制定了基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準，對提供基本醫療保險服務的醫療機構、藥店進行資格認定並允許參保職工進行選擇。為配合基本醫療保險制度改革，國家同時推動醫療機構和藥品生產流通體制的改革。通過建立醫療機構之間的競爭機制和藥品生產流通的市場運行機制，努力實現“用比較低廉的費用提供比較優質的醫療服務”的目標。

在基本醫療保險之外，各地還普遍建立了大額醫療費用互助制度，以解決社會統籌基金最高支付限額之上的醫療費用。國家為公務員建立了醫療補助制度。有條件的企業可以為職工建立企業補充醫療保險。國家還將逐步建立社會醫療救助制度，為貧困人口提供基本醫療保障。

中國的基本醫療保險制度改革正穩步推進，基本醫療保險的覆蓋範圍不斷擴大。到2001年底，全國97%的地市啟動了基本醫療保險改革，參加基本醫療保險的職工達7629萬人。此外，公費醫療和其他形式的醫療保障制度還覆蓋了一億多的城鎮人口，中國政府正在將這些人口逐步納入到基本醫療保險制度中。

我國的醫療保險制度主要分為三種，一是適用於企業職工的勞保醫療制度，二是適用於機關事業單位工作人員的公費醫療制度，三是適用於農村居民的合作醫療制度。

勞保醫療制度是根據1951年2月26日政務院公布的《中華人民共和國勞動保險條例》而建立起來的。該制度主要適用於國營企業和部分集體企業的職工。勞保醫療費用在1953年以前全部由企業負擔；1953年改為根據行業性質分別按工資總額的5%～7%提取。1969年，財政部發布規定要求中央國營企業的獎勵基金、福利費和醫藥衛生費實行合併提取辦法，統一按照企業工資總額的11%提取的職工福利基金直接計入成本。勞保醫療待遇的主要內容包括：⑴職工醫療或非因工負報告團，所需診費、手術費、住院費及普遍藥費，均由企業負擔，貴重藥費、住院的膳食及就醫路費由本人負擔，如本人經濟狀況確有困難，可由勞動保險基金項下酌予補助。⑵職工因病或非因工負傷停止工作醫療時，其停止工作醫療期間，連續在6個月以內者，按其本企業工齡的長短，由企業發給病假工資，數額為本人工資的60%～100%；停止工作邊疆醫療時間在6個月以上的，改由勞動保險基金項下按月給付疾病救濟費，數額為本人工資的40%～60%，直至能工作或確定為殘廢或死亡為止。⑶職工因病或非因工負傷醫療終結確定為殘廢，完全喪失勞動能力退職后，病傷假期工資或疾病救濟費停發，改由勞動保險項下發給非因工負傷殘廢救濟費，殘廢救濟費的確定標準是：飲食起居需要人扶助者為本人工資的50%，飲食起居不需要人扶助者為本人工資的40%，至恢復勞動能力或死亡。時止。⑷職工供養的直系親屬患病時，得在企業醫療所、醫院、特約醫院或特約中西醫師處免費診治，手術費及普遍藥費，由企業負擔1/2。針對勞保醫療中企業和國家負擔對重的情況，1966年4月勞動部和全國總工會頒發了《關於改進企業職工勞保醫療制度幾個問題的通知》，對勞保醫療作了一些新規定，如規定職工患病和非因工負傷，在就診所需的掛號費和出診費均由職工個人負擔；醫療時所需的貴重藥品，由企業負擔，但服用營養滋補藥品的費用，應由職工負擔等。

公費醫療制度是1952年6月政務院發布的《關於全國各級人民政府、黨派、團體及所屬單位的國家機關工作人員實行公費醫療預防指示》建立起來的。公費醫療制度的實施範圍包括各級國家機關、黨派、人民團體以脫離文化、教育、科研、衛生、體育等事業單位的工作人員和革命殘廢軍人、高等院校在校學生等。公費醫療的經費來源於國家與各級政府的財政預算撥款，由各級衛生行政部門或財政部門統一管理和使用，從單位“公費醫療經費”項目中開支，實行專款專用。享受公費醫療人員門診、住院所需的診療費、手術費、住院費、門診費或住院中經工程師處方的藥費，均由醫藥費撥付；但住院的膳食、就醫路費由患病者本人負擔，如實有困難的，得由機關給予補助，在行政經費內報銷。

合作醫療制度主要適用於農村地區，與勞保醫療和公費醫療不同的是，它並非是由國家立法強制建立的，也沒有國家財政給予資金支持，而是在農村地區，通過集體和個人集資籌集醫療經費，為農民居民提供醫療保健服務的一種互助濟制度。合作醫療制度出現在20世紀50年代末期，普遍推行於60年代中期。1965年中央中央批轉衛生部黨委《關於把衛生工作重點放到農村的報告》，強調加強農村基層衛生保健工作，推動了農村合作醫療制度的發展。到1965年底，全國已有山西、湖北、江西等十多個省、自治區、直轄市的一部分市縣實行了合作醫療制度，到1976年，全國已有90%的農民參加了合作醫療制度。農村合作醫療制度以集體經濟為基礎，以農民群眾自願參加為原則，合作醫療基金為集體出資和個人集資或集體投資和個人集資相結合的形式。合作醫療以量入為出為原則，群眾看病只需繳納少量費用，大部分可從合作醫療基金中報銷。因此，該制度受到了農民群眾的普遍歡迎，成為家村集體福利事業的一項重要內容。但自70年代末以來，由於農村實行了經濟體制改革，普遍採取了家庭聯產承包責任制，使農村合作醫療制度失去了原有的經濟基礎，導致農村合作醫療制度在全國各地幾乎消亡。

自2003年起，新型農村合作醫療開始試點，2012年是新農合制度實施十周年。十年來，在各級黨委、政府的高度重視和正確領導下，有關部門通力合作，農民群眾積極參與，新農合制度建設紮實推進，取得了顯著成效。

一是實現全面覆蓋，參合率穩定在較高水平。新農合制度自2003年開始試點，到2008年實現了全面覆蓋，參合人口數從試點初期的0.8億，逐年穩步增長，截至2012年6月底，參合人口達到8.12億人，參合率達到95%以上。

二是籌資水平不斷提高，保障能力逐步增強。新農合人均籌資水平由2003年的30元提高到2012年的300元左右。2012年，新農合政策範圍內住院費用報銷比例進一步提高到75%左右，最高支付限額提高到全國農民人均純收入的8倍以上，且不低於6萬。

三是確立了較為完善的符合中國國情的制度框架和運行機制。新農合建立了由政府領導，衛生部門主管，相關部門配合，經辦機構運作，醫療機構服務，農民群眾參與、費用補償公開的管理運行機制；明確了以家庭為單位自願參加，個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制；形成了以住院大額費用補償為主，並逐步向門診統籌和重大疾病擴展的統籌補償模式，2011年在90%以上的地區開展了門診統籌，參合農民受益範圍更加廣泛；建立了參合農民在統籌區域內自主就醫、即時結報的補償辦法，2011年，已有超過2/3的省(區、市)實現新農合省市級定點醫療機構即時結報；建立了基金封閉運行機制和多方參與的監管機制；深入推進支付方式改革，2011年已有超過80%的地區開展了不同形式的支付方式改革，新農合制度合理有效控制醫藥費用的作用開始顯現；積極推進商業保險機構參與經辦新農合服務工作，探索“管辦分開、政事分開”的新農合管理運行機制。

今後一個階段，結合中央深化醫改的總體部署，衛生部將重點推進以下幾方面的工作：

一是穩步提高新農合籌資標準，到2015年，新農合政府補助標準將提高到每人每年360元以上，個人繳費標準適當提高，並逐步探索建立與經濟發展水平相適應的籌資機制。

二是加強新農合精細化管理，嚴格基金使用管理，加強對定點醫療機構的監管；全面推行新農合省市級定點醫療機構和村衛生室的即時結報工作，逐步推行省外異地結報；加快新農合信息化建設。

三是推進提高重大疾病醫療保障水平試點工作，將兒童白血病、肺癌等20種疾病納入保障範圍。貫徹落實六部委《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，做好大病保險與新農合大病保障工作的銜接，優先將這20種重大疾病納入大病保險範圍。

四是加快推進新農合支付方式改革，用總額預付、按病種、按單元、按人頭等支付方式替代按項目付費，控制費用，規範醫療服務行為，提高基金績效。

五是加快推進委託有資質的商業保險機構參與新農合經辦服務工作，擴大商業保險機構經辦新農合的規模，建立新農合管理、經辦、監管相對分離的管理運行機制。

六是認真總結新農合制度實施10年來的經驗，推動《新農合管理條例》及早發布台，儘快將新農合納入法制化管理軌道。

實踐證明，新農合制度符合農村實際，是現階段農村居民基本醫療保障制度的重要實現形式。十年來，新農合制度從無到有，由小到大，對保障農民健康發揮了重要作用。作為新農合制度的主管部門，衛生部門將會同有關部門繼續紮實推動新農合制度發展，促進農村居民健康水平穩步提高。

自1921年8月中國勞動組合書記部成立開始，中國共產黨人在為勞動大眾爭取基本的醫療保險方面進行了不懈的努力，就醫療保險問題提出了一系列議案。在革命根據地和解放區，頒布了涉及醫療保險內容的諸多具體規定。1949年，中華人民共和國成立，隨著社會主義經濟建設的迅速展開，全國統一的社會保險制度開始啟動。我國憲法規定：“中華人民共和國公民，在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利。國家發展為公民享受這些權利所需要的社會保險、社會救濟和醫療衛生事業。”1951年初，《中華人民共和國勞動保險條例》正式頒布。1953年，國家又對《中華人民共和國勞動保險條例》進行了修改，於1953年1月頒布了《關於中華人民共和國勞動保險條例若干修正的決定》，同時公布了修正後的條例，從而使勞保醫療制度得以建立。1952年6月，政務院頒布了《關於全國人民政府、黨派、團體及所屬事業單位的國家工作人員實行公費醫療預防措施》，公費醫療保險制度開始在全國實行。我國農村合作醫療起源於40年代陝甘寧邊區的“醫藥合作社”。中華人民共和國成立以後，隨著土地革命的結束，農村互助合作風起雲湧，不少地方由群眾自願籌資成立了醫療互助組織，如保健所、醫療所。1956年，全國人大一屆三次會議通過了《高級農村合作社示範章程》，對合作社的社員因公負傷或因公致病的醫療給予了明確規定。不久，全國普遍出現了以集體經濟為基礎，集體與個人相結合，具有互助互濟性質的農村合作醫療。至此，我國以公費醫療、勞保醫療、農村合作醫療為主要內容的醫療保險制度基本形成。

自1994年國務院決定在江蘇鎮江、江西九江試點開始，我國拉開了從計劃經濟下勞保醫療與公費醫療體系向市場經濟下社會醫療保險體系轉變的改革，逐步建立起包括城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度在內的三大醫保制度，初步構成了覆蓋全體國民的醫保體系。在覆蓋對象的劃分上，城鎮職工基本醫療保險制度是1998年為國有企業改革解困而發布的一項配套措施，在當時的歷史條件下，這是自然的考慮，但也在客觀上造成該制度覆蓋面較為狹窄，僅限於城鎮正規就業職工；2003年發布的新型農村合作醫療制度的覆蓋對象是廣大農村居民；2007年發布

的城鎮居民基本醫療保險制度的覆蓋對象為不屬於職工醫保制度覆範圍的學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民，從制度設計的初衷來看，三大醫保制度各自的覆蓋範圍應當是清晰的，然而隨著我國城鄉二元經濟結構的調整、工業化和城市化進程加快，使得三大險種的覆蓋對象之間開始出現不同程度的交叉，尤其對農民工、失地農民和城鎮靈活就業人員等特殊人群應當納入不同制度範圍缺乏明確的規定，各地做法不一。

概括地講，我國醫療保險制度的基本特徵可以概括為：

1.醫療資源配置的非市場性。現代企業對於緊缺資源的配置主要表現為計劃方式、市場方式和介於兩者之間的計劃與市場結合的方式。醫療保險制度作為一項基本的社會經濟制度，它是時代發展的產物，反映一定歷史階段的社會關係和生產力發展水平，與一定時期社會、政治和經濟發展政策取向緊密相聯。我國醫療保險制度產生於新民主主義時期，並在以計劃經濟為特徵的社會主義時期獲得了迅速發展，突出反映了醫療經濟的公有制性質。國家運用計劃手段對醫療資源進行高度集中管理，以單一的行政手段對醫療資源的生產、交換、分配、消費等各個環節實行統一計劃，醫療經濟所有權、經營權、使用權整體合一，對醫療衛生資源的分配和消費行為負責，實際上誰都可以不負責，醫療衛生資源消費缺乏必要的約束。不但形成了畸形的藥品、醫療衛生體制，而且導致了非理性醫療消費，造成了醫療分配領域的平均主義和大鍋飯，帶來資源的巨大浪費。

2.同一制度的平均主義與不同制度的差異性。我國醫療保險具有獨特的板塊結構，這種板塊結構表現為全民保健、公費醫療、勞保醫療、合作醫療。除全民保健具有普遍外，公費醫療覆蓋機關、事業單位，勞保醫療覆蓋城鎮職工及其家屬、子女，合作醫療覆蓋農村居民。醫療保險制度按照單位和居民的不同身份，分為公費醫療制度、勞保醫療制度和農村合作醫療制度。由於它們資金來源渠道不同、享受待遇的對象不同，範圍不一樣，這種體制必然出現不少問題：其一，強化了職工或居民身份界限，阻礙了人力資源的優化配置和人才的合理流動；其二，就醫療保險分制度而言，平均主義非常嚴重，浪費驚人；其三，各醫療保險分制度之間，由於按職業或身份享受待遇，保健程度迥然不同。

3.醫療保險二元結構。醫療保險制度按各分制度特點確定不同的資金來源渠道。公費醫療全部由國家財政包下來，職工就醫，除掛號費外，所有費用均由財政負擔，個人不需支付費用。勞保醫療由企業提取，在福利費用中開支，由企業自行管理，實際上是企業保險。農村合作醫療費用，由集體與個人共同負責，局限性很大。正是由於這種醫療保險資金管理辦法，使我國醫療保險制度大致分為城鎮職工醫療保險和農村居民合作醫療兩大分制度，這種制度恰恰是與我國二元經濟結構相一致的，體現了我國城鄉社會結構的特點和經濟發展水平。

我國醫療保險制度的建立，促進了我國醫療保健事業的快速發展，對於保障城鄉居民身體健康，提高人民身體素質發揮了積極作用。主要表現在：我國醫療衛生事業迅速發展，規模不斷擴大，醫療設施不斷完善。新中國建立以後，逐步建成了一個包括各級各類衛生機構，各種衛生人員組成的、遍布城鄉的醫療衛生網。1990年，全國衛生機構已有20.9萬個，比1949年增長55.9倍；醫院床位262.4萬張，增加31.8倍；專業衛生技術人員389.8萬人，增加6.7倍。全國擁有鄉衛生院47749個，有86.2%的村建立了醫療站和衛生所。全國鄉村有醫院病床150.2萬張，醫務人員123.2萬人。在中國，平均每一個醫生負擔人口數為649人，而中等收入國家每一個醫生的平均負擔人口數為2390人。全國醫院病床使用率為78.6%，其中大型醫院為95%以上，每一個醫生每天負擔門診病人4.8人，住院患者1.9人。人均壽命延長，健康水平提高。據統計，中國人口平均預期壽命已從解放前的35歲提高到1988年的70歲，超過世界中等國家水平。人口死亡率從解放前高達33‰下降到7‰以下，成為世界上死亡率最低的國家之一。嬰兒死亡率降至30‰左右，已接近高收入國家水平。中國人口的體質特別是青少年的身體發育狀況，也比舊中國有很大提高。1979年同30年代末相比，15歲的男孩平均身高增加1.8厘米，平均體重增加2.1公斤；15歲的女孩身高增加1.3厘米，體重增加1公斤。從1979年至今，中國人民的體質又有了明顯的提高，疾病的預防能力顯著增強，診治技術不斷進步。由於制定了疾病預防計劃，建立了預防網路，各種傳染病、地方病的發病率大幅度下降。法定傳染病發病率在1949年高達2萬/10萬，1978年降為2364人/10萬。1992年持續下降到235.11人/10萬。與此同時，疾病的醫治能力也明顯提高，發達國家能治癒的疾病我國也可治癒。因不同病因致死的死亡率排列順序與發達國家相似，由於心血管、癌症這兩項世界尚未攻克的醫學難題而致死的死亡率排在第一和第二位。而像肺結核這樣的在解放前位於死因前列的疾病已被戰勝，退居次要位置。

但是，我們也應當看到，我國醫療保險仍存在不少問題，有些問題還非常嚴重，甚至到了制約經濟體制改革順利推進的程度。這些問題可以歸納為以下幾個方面：

1、“以葯養醫”是目前我國醫改所面臨的最核心的問題

政府對醫療機構投入資金不足、供給能力弱，又將醫療機構推入市場讓其自身適應市場、自負盈虧，這樣的做法導致了絕大多數醫院不得不選擇“以葯養醫”這種方式來維持醫院的正常收入和運行。久而久之，“以葯養醫”這種方式就變成了醫院在市場經濟之中追求利益最大化的工具，醫療機構喪失了其公益性的性質，群眾看病時的負擔越來越重。其實問題的根源就在於政府對醫療機構的投入不夠。在2011年，中國GDP總額為47.16萬億元。據財政部發布的《2011年公共財政收支情況》，財政收入為103740億元，其中醫療衛生支出6367億元，僅佔GDP總額的1.35%，比許多國家的醫療投入比例都低。

而且這6367億元也並不是全花在對每個老百姓的醫療服務上，去除衛生部門三公消費、基建等其他項目外，用在全國百姓和醫療機構身上的，就只剩下20%左右。這使得大多數省份的財政補助占公立醫院收入的比例都不到5%，甚至還有低於2%的，這樣也迫使醫院不得不從藥品、器材之中獲得資金來維持正常運轉。

2、醫保政策的公平性和多樣性有待提高

由於諸多歷史性的原因和地區制度差別而形成的醫保差別對待依然存在，不同人群和不同地區的醫療水平存在著很大的差距，仍有部分人員由於各種原因未參加醫療保險。各地醫保中心都有針對各自地區的政策，造成各地區醫保病種、報銷比例都存在差異，全國各地區各種險種也缺乏統籌規定和有效的相互銜接。因此，這種全國性的制度的公平性還有待提高。隨著社會發展，就業形式呈現多樣化，醫療保險的險種需求的多樣性逐漸顯露出不足。並且參保人員轉移工作和地區出現的醫保銜接困難、“一卡通”措施不完善的現象，也暴露出對於醫保政策多樣性的需求。

3、醫保政策管理制度不夠健全

由於我國各地區經濟發展水平不同，醫療保險政策分別實行以省、市、縣各級分級管理或者以行業統籌為主的分割管理。醫保基金共濟能力差，無法做到順利應用於全國。基本醫療保險基金、補充醫療保險基金、大額商業保險基金在應用銜接上缺少協調性，多種醫療保險基金無法最有效地發揮功能。醫保資金涉及政府、醫療保險中心、參保人員和醫院等環節。時常發生醫患關係緊張，參保單位繳納醫療保險基金不足、參保群眾套取個人醫保賬戶資金、騙取醫保基金、醫療機構和醫藥代表的暗箱操作等現象也經常出現。因此，國家需要制定強有力的規定來統籌協調醫保資金的使用，以保證我國全民醫保事業的可持續發展。

4、醫保基金風險的可控性需要加強

醫療保險基金是醫保制度的主要組成部分。基金的安全可控性是我國醫保政策實施成功的前提和關鍵。我國已經步入老齡化社會，特有的年齡結構在很大程度上影響醫保的籌資和收入，老齡化趨勢直接導致了醫保基金支出的負擔並且提高了基金的風險性。特殊類型疾病、老年慢性病、長期住院護理等費用的增加會危及醫保基金的可控性。與此同時，隨著科學技術水平的不斷提高，在醫療領域也隨之出現越來越多的新藥品、新技術、新治療手段。這些新技術方法的出現會直接導致醫療費用的增加，使得醫保基金支出風險大大增加。

醫保中心、參保群眾和醫療機構組成了三個互相關聯的利益主體。參保群眾追求醫療服務的最優化，醫療機構追求獲得利益的最大化。醫保基金也因此存在著不斷增長的支出風險。參保群眾和醫院套取醫保基金、醫務人員獲得藥品回扣、誘導患者過度醫療消費等違法現象也時有發生。

5、醫療保險資源分佈不合理，費用負擔苦樂不均

醫療保險各分制度板塊結構的特點，使政府在分配醫療保險資源上受到很大限制，醫療衛生設施部門間、行業間、城鄉間的差別巨大，上海、北京、廣州等中心城市集中了全國最優秀的醫藥人才、最先進的診療設備，經濟欠發達地區醫療設施遠遠滿足不了需要。機關、事業單位以及企業舉辦的醫療機構，其醫療衛生資源供過於求，利用率低下，浪費嚴重。而農村的醫療衛生資源嚴重短缺，供不應求，看病難、吃藥難的問題非常普遍，農村這種缺醫少葯的問題，使一些地方的防病、防疫能力不斷下降。以醫院床位為例，農村人口佔全國總人口75%以上，1995年，城市醫院病床佔全國醫院床位的52.3%，農村佔47.7%，城鄉醫療服務設施分佈極不平衡。我國醫療保險供給是由勞動者所處的經濟組織的性質決定的，醫療費用主要由勞動者所在單位進行核算。由於本單位供款、職工年齡結構、身體素質、職業病概率等差異，使單位或企業之間醫療費用負擔畸輕畸重，甚至出現醫療費用不堪重負的現象，影響了勞動力的生產和再生產，使企業生存、發展環境惡化，造成企業市場准入規則和競爭機制的扭曲。

6、醫療費用急劇膨脹，“免費搭車”現象嚴重

我國城鎮職工醫療屬直接免費型保障，被保險人只需支付微額掛號費，就可直接進入消費領域，參與醫療保險資源的分配，其消費的數額不受限制，這就容易出現小病大治、無病也治、開大方、開人情方、一人看病全家吃藥的現象。據有關部門估計，不合理的醫療費用支出約佔全部醫療費用的20.3%。1978年，全國職工醫療費用27億元，1997年增加到774億元，增長28倍，年遞增約19%，而同期財政只增長6.6倍，年遞增約11%，職工醫療費用增長速度遠遠高於同期財政的增長速度。醫療消費的無節制，導致少數地方醫患相互勾結、道德淪喪的情況。有的人到醫院開藥，到藥店套現。有的處方竟能開齣電視機、洗衣機等生活日用品。有的地方在醫院旁邊總有林林總總的藥品收購小店。我國醫療費用急劇膨脹的原因，除由於藥品、醫療衛生管理體制不順而造成的以葯補醫以及醫藥生產成本上升和藥品銷售不規範的因素外，上述人為因素不能不引起我們的思考和警惕。

報銷就高不就低、用藥就寬不就窄、定點醫院就多不就少——城鄉居民醫保整合，給參保者帶來實實在在的好處。

今年初，國家正式啟動建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度的改革，要求整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度。目前，全國已有天津、浙江、山東等18個省級地區實現了城鄉居民醫保制度整合或做出了整合的具體規劃，突破了多年來醫療保險城鄉分割的體制機制障礙。

制度更公平——

看病報銷，不再分城裡人、鄉下人

“看病報銷，不再分‘城裡人、鄉下人’，方便多了。”河北邢台威縣農村的李大媽已感受到了城鄉居民醫保整合帶來的實惠。過去，李大媽到城裡醫院看病，往往要先辦好轉診手續，現在拿著診斷證明和社保卡就可以報銷了。

到去年底，我國已形成由職工醫保、城鎮居民醫保、新農合3項制度構成的全民基本醫療保險體系，覆蓋13億人。3項醫保制度在不同時期針對不同人群相繼建立，在保障群眾基本醫療、防止因病致貧等方面發揮了重要作用。然而，這種體制分割、制度分設、經辦分散的城鄉二元結構也帶來了不公平的問題。特別是城鎮居民醫保和新農合，籌資模式、繳費標準相近，享受待遇卻有較大差別。同一種病、同一家醫院治療，參加新農合的患者所報銷金額要比參加城鎮居民醫保的患者低不少。為此，2016年初國務院下發了《關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，城鄉居民醫保開始整合。

整合后，城鄉居民醫保實現了“六統一”。統一覆蓋範圍——職工基本醫療保險應參保人員以外的所有城鄉居民，都納入了城鄉居民醫保。參保方式的完善，推進了應保盡保。目前已實現制度整合的地區，參保人數成倍擴大。統一籌資政策——不分城鄉，都採取個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，合理確定城鄉統一的籌資標準。統一保障待遇——城鄉居民醫保逐步統一了保障範圍和支付標準，醫保基金政策範圍內住院費用支付比例保持在75%左右，為參保人員提供公平的基本醫療保障。統一醫保目錄——城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務項目目錄不再有差別，種類更齊全。統一定點管理——各地普遍將原新農合基層醫療衛生機構納入定點範圍，並對在基層醫療機構就醫給予傾斜，實行較高的報銷比例。統一基金管理——城鄉居民醫保基金統一納入財政專戶，基金管理更規範，使用效率提高。整合半年多來，基金支撐能力和共濟能力大幅增強。山東省在整合前全省17個市中有8市新農合出現超支，整合后所有地市均沒有出現超支。

“城鄉居民醫保制度整合后，制度更加公平。參保居民，不分城鄉，參加統一的城鄉居民醫保制度，按照統一的政策參保繳費和享受待遇，能夠更加公平地享有基本醫療保障權益。”人力資源和社會保障部有關負責人表示。

待遇在提高——

報銷的多了、自付的少了，看病負擔減輕

城鄉居民醫保整合后，“待遇就高不就低”，參保人員特別是農村居民的待遇水平顯著改善。

報銷比例高了。

寧夏在全國較早地建立起統一的城鄉居民基本醫療保險制度。城鄉統籌前，城鎮居民政策範圍內報銷比例約為57%，農村居民政策範圍內報銷比例為53.59%。統籌后的2014年，城鄉居民在醫保政策範圍內報銷比例達到66%，居民負擔減輕了不少。

上海市算了算賬，2016年1月，上海實施統一的城鄉居民醫保制度。從住院待遇一項來看，整合前，城鎮居民醫保支付比例最低為60%（60歲以下），新農合最低只有50%，而整合后統一為70%。

封頂線高了。

上海市農村居民住院報銷費用不再設“限”。上海市人社局醫療保險處副處長許宏介紹說，原來參加新農合的農村居民在住院的時候，如果超過12萬元，超過部分就不能由醫保支付了。整合后，12萬元封頂線取消了，哪怕超過了也能繼續按照規定的比例結算，農民受益多多。廣東大幅提高封頂限額，城鄉居民醫保政策範圍內住院支付比例提高到76%，封頂線從過去的5萬元提高到現在的44萬元。

“老百姓最關注的是待遇。制度整合后，報銷的多了、自付的少了，看病負擔減輕，城鄉居民都從中受益，這是改革的最大意義所在。”中央財經大學社會保障研究中心主任褚福靈教授這樣評價。

選擇更多了——

農村居民用藥範圍顯著擴大、定點機構成倍增加

城鄉居民醫保整合后，求醫問葯選擇更多，老百姓看病更方便。

“能報銷的葯，比以前多出不少。”“有醫保報銷，好多貴葯咱們農村人也能用得起了。”參保者紛紛表示。據了解，在整合前，新農合的診療和藥品目錄比城鎮居民醫保目錄窄，整合后各地城鄉居民醫保目錄普遍向職工醫保目錄統一，城鄉居民特別是農村居民用藥範圍顯著擴大。統計顯示，過去在山東省參加新農合的農村居民只有1100種藥品可以報銷，而整合后的醫保目錄達到2400種藥品，擴充了一倍有餘。

城鄉統籌帶來了就醫層次的提高，參保居民，特別是農村居民，可選擇的定點醫療機構成倍增加，就醫更方便。重慶市城鄉醫保整合后，全市40個區縣全部聯網，100%的鄉鎮實現聯網就醫，95%的村衛生室可刷卡就醫，3200多萬城鄉居民醫保參保人員能夠在近3000家定點醫療機構、5000多家定點藥店就醫購葯刷卡結算。農村居民就醫的選擇面擴大了，還告別了過去“先墊付費用再報銷”的煩瑣，憑卡就能輕鬆實現即時結算。

人社部有關負責人表示，尚未完成整合的地方正在加速推進，爭取讓改革措施早些落地，讓群眾早日享受到改革帶來的實惠。

針對我國現行醫療保險制度體系中基本醫療保障理論體系及實踐構架設置、區域醫療衛生事業可持續性發展、建立“醫保宏觀經濟模型”和“微觀過程式控制制模型”、進一步完善我國醫保定額補償辦法等制度的創新問題進行了思考論述。

中國醫療保險制度體系在十年改革礪煉中日趨完善。針對我國現行醫保制度體系中基本醫療保障理論體系及實踐構架設置、區域醫療衛生事業可持續性發展、建立“醫保宏觀經濟模型”和“微觀過程式控制制模型”、進一步完善我國醫保定額補償辦法等制度的創新問題進行了思考論述，以期引起共鳴、增進發展、造福人民。

1關於基本醫療保障理論體系及區域實踐構架設置

基本醫療保障理論體系和區域實踐構架設置是中國醫保制度系統的基礎工程，也是中國十多年醫改始終未解的難題。“三圈理論”(見圖1)從經濟學角度將醫療費用劃分為“投入、有效、必需”三層次，並分別相對應於“醫療行為、有效行為、準確行為”，從理論上清晰地將基本醫療和醫保範圍界定在醫療“準確行為”所致的“必需費用”核心區域內；圖中溢出黃色區域的藍色部分是醫療“有效行為”所致的“有效費用”，在區域醫保經費不足的情況下，該部分費用可以納入個人、單位、企業或各商業保險的支付範疇；圖中溢出藍色區域的灰色部分是醫療“無效行為”所致的“無效費用”，也是醫保重點管理並儘力控制消減的部分。“三圈理論”的成立，使我國區域基本醫療保障範疇的實踐構架設置成為了可能：首先，對基本“醫療路徑”進行科學界定，並對相應費用進行劃分；其次，對區域內各類醫療機構現行醫保費用的“三圈”構成進行統計分析；其後，制定出區域基本醫療保障範疇的實踐構架；最後，在醫保管理中實踐應用、檢驗改進、不斷完善。

2關於區域醫療衛生事業可持續發展

我國區域醫保經濟“病源數×保障水平>醫保籌資總額”的失衡問題，是中國10年醫改及當前醫保制度創新關注的焦點。在區域病源數和醫保籌資總額相對恆定的狀態下，醫保經費超控必然使當地各定點醫療機構承擔醫保超標部分的經費支付，面臨較大的經營風險。長此以往，必將嚴重影響當地醫療機構的生存、發展，從而直接對區域醫療衛生事業的可持續性發展造成不可逆性的負面效應，最終將直接損害到地區廣大人民群眾的利益，影響該地區人民的健康。中央和各地政府及其職能機構應充分重視這一現象的遠期負面效應，深入實際、求真務實，量入而出，切實摸清我國及區域資源配置的優化水平和實際程度？“以收定支”保障尺度與實際支付的差距？我國各級各類醫療機構診治疾病CD率(%)及專科病種的相關差異？樹立可持續性的科學發展觀，有效平衡社會、政府、企業、醫院、病人等多維經濟利益，力爭從制度上保證“病源數×保障水平≈醫保籌資總額”的中國區域衛生經濟的相對均衡。

3關於“醫保宏觀經濟模型”和“微觀過程式控制制模型”的建立

加強對微觀醫保經費使用過程的科學管理和控制，是均衡衛生需求與供給落差最根本的制度方式。應在區域“醫保宏觀經濟模型”的基礎上，將“微觀過程式控制制模型”設置列入區域醫保制度研究的重要內容。政府和職能機構應積極牽頭，投入必需研究經費、利用現有構架成果、集中微觀經管人才、組織課題研究小組，爭取儘快完成模型構架的臨床驗證，並在實際應用中完善提高。真正建立起保證有限醫保經費合理使用、效價更大化的科學工具和有效方法。

4關於進一步完善中國醫保定額補償制度

定額補償是我國當前醫保補償制度的主要形式和重要組成。10年醫改醫保定額補償制度雖在不斷實踐探索中趨向完善，但多數區域醫保定額經濟補償制度100%依據年頭制定的預算指標及部分軟性考核結果，其弊端明顯：一是預算定額指標制定過程的科學方法豁缺和人為因素影響；二是年頭預算與實際市場動態運行差異，在經濟學意義上存有明顯的不確定性；三是忽略了“診治疾病CD率(%)”和“患者自費比例(%)”等影響超標補償的關鍵因素；四是負面導向了小病加收、大病推諉、增加自付、轉嫁風險等不規範醫療行為。因此，進一步根據各地實際，完善區域醫保定額補償制度辦法勢在必行：一是要進一步完善年度預算定額和考核指標的科學性，增加客觀成分和可操作性；二是要逐步建立“疾病分型”加“病種×疾病分型”的立體交叉綜合管理系統；三是要在現行補償依據中增設“診治疾病CD率(%)”和“患者自費比例(%)”等關鍵因素，並分別確定相應權重，見表1。從而使醫保補償制度更加科學、合理、全面，正向引導性更強，更充分體現公開、公平、公正原則，促進區域醫療市場機制的建立健全，保證中國醫保的健康發展。

中國醫改，對各級醫療機構的全員素質和微觀管理者的決策水平、應變能力、知識層面提出了更高的要求，使其知識力、判斷力、說服力、行動力、寬容力、忍耐力得到了全面的檢驗和磨礪。各級醫療機構在面對風險壓力的同時，也贏得了機遇、注入了活力。積極有效地制度創新，是當前中國醫療衛生保障事業邁入世界平台、不斷科學發展的關鍵所在。

在一定時期，一定歷史階段，醫療保險是適應時代要求的，而當社會進步與經濟發展進入另一個更高層次時，原有的、傳統的醫療保險便已不再符合社會經濟發展要求了，表現出其自身的滯后性，這種滯后性弄不好就可能成為社會經濟發展的阻力。所以，醫療保險制度改革說到底就是研究和解決醫療保險體系、規模、結構、實現形式如何與現代社會相適應的問題。我國經過20多年的改革，已進入社會主義市場經濟時期，醫療保險制度改革必須依據社會主義基本的政治、經濟制度、民族習俗和文化傳統的特定要求，根據市場經濟一般規律，正確處理社會主義市場經濟條件下，醫療保險特殊與一般的關係，既體現社會主義的本質要求，又符合市場經濟運行方式，對傳統醫療保險制度進行改革。1998年12月，《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，為推進我國醫療保險制度改革提出了總體思路和具體目標，構畫了明確的體制框架，為我國推進醫療保險制度改革提供了科學的指導。

1.建立合理的基本醫療保險准入與保障水平。傳統的雙軌制醫療保險弊端甚多，其中最大的缺陷是嚴格的准入標準，對受益人的職業、單位所有制性質有明確限制。改革傳統醫療保險制度就是要變城鎮職工醫療保險雙軌製為單軌制，降低准入標準，建立城鎮職工統一的基本醫療保險制度，實現廣覆蓋。該制度可以表述如下：根據社會主義市場經濟內在要求，構建城鎮職工基本醫療保障安全機制，把城鎮所有的勞動者都納入這種安全網內，防止城鎮職工由於基本醫療得不到滿足，而影響勞動力的生產和再生產，從而使市場經濟運行產生大的震蕩。基本醫療保險的界定標準應當是財政、企業和個人的承受能力，在現實需要與可能的情況下，改革的政策選擇必須是解決城鎮職工最基本的醫療需求。這完全是由我國社會狀況和經濟發展水平所決定的，符合我國社會主義初級階段的基本特徵。我國醫療保險事業發展的歷史告訴我們，醫療需求是勞動者的一種基本生存條件，國家必須為他們提供這種需求，這是社會發展的必然趨勢。而這種醫療保險制度應當建築在打破原有的所有制、單位壁壘的基礎之上，並以建立統一的醫療保險制度為目標。但是，就當前我國的實際而言，醫療保險供給受現階段各方面財務制約，它只能是基本的，醫療保險需求滿足程度也只能是基本的，即低水平、廣覆蓋、保證基本醫療需求。

2.選擇科學的基本醫療保險基金模式。基金是醫療保險的核心，基金模式的確定是醫療保險制度改革成敗的關鍵。我國醫療保險基金模式的選擇集世界各國和本國改革經驗之大成，在強調用人單位義務的基礎上，把個人責任與醫療保險待遇掛起鉤來，它既是激勵，同時又是約束。社會統籌基金體現了社會醫療保險互助互濟的“大數法則”，有利於在一定社會範圍內實現醫療保險基金的統籌調劑，均衡醫療費用負擔，分散醫療風險，實現社會公平。個人賬戶，則體現了個人所應承擔的責任，有利於增強職工個人的健康投資意識，促使職工年輕、健康時為年老、多病時積累醫療保險基金，以建立起縱向的個人積累保障機制；同時，個人賬戶歸個人所有，提高了個人的責任感，促使職工個人在醫療消費中自我約束，強化了費用支出的制約機制。基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合，實現了醫療保險基金橫向社會互助互濟功能與個人縱向積累保障作用的結合，兼顧了公平與效率，有利於分散醫療風險。近年來各地改革實踐也充分證明了這一點。根據規定，職工基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。隨著經濟的發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。基本醫療保險實行社會統籌和個人賬戶相結合，個人繳費全部划入個人賬戶，單位繳費按30%左右划入個人賬戶，其餘部分建立統籌基金。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。統籌基金和個人賬戶要明確各自的支付範圍，分開管理，目的是明確各自的責任，避免統籌基金透支個人賬戶。要制定統籌基金的起付標準和最高支付限額，起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。起付標準以下的醫療費用，從個人賬中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業保險等途徑解決。

3.實現有效的基本醫療保險管理。社會化是基本醫療保險制度改革的根本原則。它打破了傳統醫療保險條塊分割、分散管理、分散決策的格局，理順了基本醫療保險管理體制，使城鎮職工在統一的基本醫療保險制度中消除所有制和職業差異造成的待遇上的不公平、不合理現象。實現基本醫療社會化管理，必須建立政、事分開，執行與監督分立的體制，政府的主要任務是規劃、決策和政策引導，社會保險經辦機構具體負責基金收繳、管理和待遇支付。由政府、群眾團體、職工個人組成的監督機構對社會保險經辦機構的行為實行有效監督。基本醫療保險社會化還包括基本醫療服務的社會化、待遇支付的社會化以及較高質量的社區服務等方面。

4.構造低成本、高效率的藥品、醫療衛生配套系統。藥品生產醫療機構分佈和診治效率直接關係到醫療成本的高低，進而直接關係到醫療保險制度的改革。據有關報刊報道，1978年以來，我國醫藥經濟以年約18%左右的速度持續增長。其增長速度居國內各行業之首，也高於世界發達國家中的主要製藥國。從藥品生產看，截至1997年，全國藥品生產企業已達6391家，其中包括1700多家三資企業，共生產1350多種原料葯、4000多種製劑和8000多種中成藥。在6000多家藥品生產企業中，符合藥品生產質量管理規範（GMP）要求的有300多家企業（車間），其中取得GMP證書的僅有59家企業、38個車間和13個品種。我國藥品生產企業規模小、企業數量多、產品重複多、技術水平低、經濟效益差，產品沒有特色，品種雷同，名牌產品少，低水平重複生產問題十分嚴重。以諾氟沙星為例，據不完全統計，目前全國生產諾氟沙星的企業有828家，其中有的省竟多達75家。從經營情況看，截至1998年底，我國藥品批發企業已達16519家，零售企業已達6萬多家。而美國的藥品批發企業僅有13家，其中5家批發企業經營額佔全國經營總額的85%。法國藥品批發企業也只有13家，其中最大的一家佔全國經營總額的45%。從使用情況看，1998年，我國縣及縣以上醫院有15219家，鄉鎮及街道衛生院51535家，個體診所125264家。再加上療養院、專科防治所、婦幼保健站（所）、衛生保健站（所）、醫務室等，全國各類醫療機構共達309007家，從業人員527萬多人。1997年全國衛生部門綜合醫院為4045家，總收入為821.78億元。藥品收入423.94億元，佔總收入的51.59%。其中門診收入中的藥品收入佔61.36%，住院收入中的藥品收入佔49.69%。醫療單位全年銷售藥品差價收入165.6億元，藥品經營企業銷售讓利和回扣約80億元，合計為245.6億元。據衛生部門統計，1997年我國藥品消耗為838億元，人均藥品消耗66.51元，其中城市人均175元，農村人均25元左右。而同期中等發達國家人均藥品消耗為40至50美元，西歐國家約為160美元，美國則超過300美元。

我國醫療衛生體制幾十年一貫制，已經在許多方面不能適應醫療保險制度改革的需要。醫療衛生服務體系結構失衡，醫療衛生資源過度集中於大城市，在城市過度集中在大醫院，而貼近職工生活、方便職工就醫、服務成本低廉的社區醫療服務不發達，職工的小傷小病，也需要去大醫院。醫療衛生資源的不合理布局，增加了醫療服務的成本，這是造成醫療保險基金浪費的一個重要原因。醫藥服務結構不合理，藥品服務在醫療服務中的比重過大。一些醫療機構片面追求收益，把服務的重點放在提供藥品服務和高精尖的大型設備檢查上，不合理檢查、不合理用藥現象嚴重，這是增加醫療保險基金支出的另一個重要原因；同時藥品流通體制的混亂，高折扣、高定價，對不合理使用藥品產生了推波助瀾的作用。醫療機構內部管理機制不健全，存在大量冗員，增加了醫療服務的人工成本，也直接導致了醫療成本的上升，這種較高的醫療成本最終又轉化為醫療保險基金支出，使醫療保險財務預算約束持續軟化。因此，藥品生產、銷售體制、衛生體制的改革必須與醫療制度改革配套進行，圍繞醫療保險制度改革，理順藥品生產、銷售以及衛生管理體制，適時制定基本醫療保險定點醫院、定點藥店、基本醫療保險藥品目錄、診療項目、服務設施標準，規範藥品市場和醫療行為。這是優化醫療資源配置、降低醫療成本、減少醫療資源浪費，保證醫療保險制度改革順利進行的重要環節。

5.積極穩妥地建立補充醫療保險制度。《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，其目標是建立保障城鎮職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。這種基本醫療需求用最高支付限額進行了數量界定，超出這個數量界定的醫療需求就不是基本需求，它只能通過商業保險等途徑解決。從理論上講，基本醫療保險具有普遍性，即在全社會普遍推行，旨在保障勞動者身體健康的基本需求，政府通過立法在全社會強制實施。補充醫療保險是在基本醫療保險保障職工基本的醫療需求之外，用人單位或個人根據自身的特點和財力，適當增加醫療項目，選擇更加先進的治療技術。其保險水平可高可低，保險項目可多可少，保險形式靈活多樣。目前，有些地方進行了一些嘗試。江蘇鎮江市規定，每個參保職工和退休人員，每人每年由個人繳納30元，作為大額醫療費用的統籌基金。醫療費用超過最高支付限額3萬元以上、10萬元以下的部分，個人不再支付，由參保單位支付20%，統籌基金支付80%。10萬元以上的部分，個人支付10%，參保單位支付90%。這種模式的特點是補充醫療保險直接由社會保險經辦機構管理，風險亦由社會保險經辦機構、用人單位和個人共同承擔。廈門市規定，每人每年從個人賬戶中提取18元，從社會統籌基金中提取6元，向保險公司投保。醫療費用超過最高支付限額4萬元以上部分，由個人支付10%，保險公司支付90%，年最高支付限額為15萬元。這種模式的特點是社會保險經辦機構征繳費用，然後向保險公司再投保，風險由保險公司和個人承擔。南京市總工會舉辦的職工康福互助補充保險，實際上也是一種補充性醫療保險。其特點是由群眾組織自辦，以互助共濟為宗旨，不以贏利為目的，職工自願參加，繳費標準、保險項目、待遇水平自主確定。

徠上述補充醫療保險模式都有其優點和缺陷，需要在改革過程中不斷補充和完善。基本醫療保險是醫療保險制度的基本內容，是該制度的核心，補充醫療保險也是醫療保險制度的重要內容。在推行基本醫療保險制度的過程中，應當根據醫療消費者需求的多樣性特點，積極開展多層次、靈活多樣的補充醫療保障，增強職工抵禦大病風險的能力，滿足其更高層次的醫療消費需求，從而真正建立以基本醫療保險為主導，以商業保險等途徑為補充，體現我國現階段特點的醫療保險體系，同時，積極研究和探尋農村居民醫療保險的具體實現形式和途徑。