健康評估

本課程各章的具體內容如下:

問診是護士通過對護理對象或知情者進行有目的、有計劃的系統詢問，從而獲得護理對象健康史等相關資料的交談過程。間診過程所獲得的護理對象對機體功能異常和病理變化的主觀感受，稱為癥狀(ympom),如發熱、心前區不適、咳嗽等。問診看似簡單，但全面系統、真實準確的問診則需要掌握相應的技巧、熟悉問診的內容，以及以豐富的臨床經驗和相應的理論知識作為基礎。該章主要介紹護理問診的原則與技巧、問診的主要內容、常見癥狀的問診，其中常見癥狀的問診將在其常見病因、發生機制、臨床表現及對病人的影響等基礎上，從護理的角度提出問診的要點及常見的相關護理診斷，以期通過常見癥狀問診進一步培養學生全面系統而又重點突出地進行健康史的採集，並根據所獲得的健康史等資料，分析和判斷病人現存或潛在的護理問題/護理診斷的能力。

體格檢查是護上運用自己的感官或藉助聽診器、電筒、體溫表、血壓計、印診錘等簡單的輔助工具對被評估者進行細緻的觀察和系統的檢查，以了解其身體狀況的最基本的檢查方法。通過體格檢查所發現的異常徵象稱為體征( sign),如淋巴結腫大、濕噦音和心界擴大等。體格檢查不需要複雜的設備和程序，經濟實用、易於實施，但具有很強的技術性，並需要有紮實的解剖學、生理學以及病理學等醫學知識作為基礎。初學者必須經過系統嚴格的訓練，反覆實踐才能熟練掌握。否則，不僅難以發現護理對象可能存在的異常體征，還可因動作不協調、手法不規範而給護理對象帶來或增加不必要的痛苦。該章的主要內容包括體格檢查的方法、內容、正常表現、常見異常體征的特點、發生機制及臨床意義等。

人的心理與社會屬性決定了健康的內涵不僅僅是沒有軀體疾病，還包括心理和社會的完好狀態。該章主要介紹心理與社會評估的內容與方法。心理與社會資料多可以通過會談法獲得，但由於其真實性易受多種因素影響，應結合護士的觀察來綜合判斷，必要時，可藉助評定量表以及心理測驗等進行評估。

實驗室檢查是運用物理學、化學、生物學等實驗技術，對護理對象的血液、體液、分泌物、排泄物及組織細胞等標本進行檢驗，獲得反映機體功能狀態、病理生理變化等資料，用以判斷機體的健康狀況，協助疾病診斷、治療原則和護理計劃的確定，以及進行效果評價和預后推測等。實驗室檢查不僅是健康評估的重要客觀資料來源之一，其 大部分的標本採集與保存需要護士來完成。因此，實驗室檢查也是健康評估的重要內容之一。由於實驗室檢查技術的不斷更新，不同的檢查儀器和設備之間存在差異，不同實驗室所採用的參考範圍會有所不同。在臨床實踐過程中，應加以注意。

用心電圖機將心臟活動過程中的生物電變化記錄下來所獲得的曲線，即為心電圖。記錄和觀察心電曲線的變化及其與臨床疾病之間的關係是心電圖檢查所要學習的主要內容。該章主要介紹心電圖的基本知識、正常心電圖和常見異常心電圖的圖形特點及臨床意義、電圖的描記與分析和心電監護等。

影像學檢查包括放射學檢查、核醫學檢查和超聲檢查3部分。影像學檢查的結果可以為護理問題/護理診斷的確立提供重要的線索和依據。此外，相關檢查前的準備以及檢查后的觀察與處理等也是護理的內容之一。該章主要介紹不同影像學檢查的基本原理、常見檢查項目的檢查前準備與護理、正常表現以及常見異常表現及其臨床意義。

健康評估的主要目的之一根據所收集的資 料形成護理診斷。該過程是一個對所收集資料進行審核、整理和分析，進而最終形成護理診斷的臨床思維過程。該章主要介紹了在形成護理診斷過程中應遵循的診斷性思維的基本原則、常用的思維方法以及形成護理診斷的步驟。

護理病歷是護理對象的健康狀況及其變化、所接受的護理措施及其效果等的全面記錄，是護理活動的重要文件，不僅反映護理工作的質量、為護理教學與科研等提供重要的資源，同時具有法律效力。在臨床實踐過程中，護士必須尊重護理病歷的書寫原則和要求進行護理病歷的書寫。

第一章 緒論

第二章 問診

第三章 體格檢查

第四章 心理與社會評估

第五章 實驗室檢查

第六章 心電圖檢查

第七章 影像學檢查

第八章 護理診斷的步驟與思維方法

第九章 護理病曆書寫

附錄

中英文名詞對照索引

參考文獻

由於不同國家和地區的醫療體制及社會文化背景的差異，在臨床實踐過程中，對護士的角色要求不盡相同。在我國，由於歷史的原因，曾有較長的一段時間，護士僅僅是醫生的助手，處於從屬的地位，缺乏自己獨立的知識體系，“打針、發葯、量體溫"成了護士工作的代名詞。隨著人們生活水平的提高，醫學科學技術的不斷發展，人們的健康需求也在不斷地發生著變化。在臨床實踐過程中，護理工作的重要作用不斷得以凸顯，高等護理教育得以恢復。經過30餘年的不斷努力，為臨床培養和輸送了大批的高等護理人才，使我國的臨床護理質量有了質的飛躍，正逐漸躋身於國際先進行列。隨著整體護理理念與實踐的不斷深入，對護士進行健康評估的能力也提出了更高的要求。健康評估作為現代護士必須具備的核心能力之-一，已是不爭的事實並且日益受到人們的重視。美國護士協會和澳大利亞護理聯合會分別於1980年和1983年宣稱護士必須具備整體護理評估的能力。1993 年國際護士協會也認為護士擁有護理評估技能是高質量護理的標準之一。護士開始意識到整體評估、對入院病人的全面評估以及根據病情變化及時進行評估的重要性，使評估的內容超出了傳統的“只評估生命征和出入液量”的範圍，同時也非常重視對評估結果的記錄和應用。評估作為護理實踐的重要組成部分，已不僅僅是醫生的工作職責。在臨床護理實踐中，如果護士不能準確地進行健康相關資料的收集，缺乏對健康資料進行綜合、分析、解釋和診斷性推理的能力，就不可能在制訂護理計劃之前確認護理對象所存在的護理問題/護理診斷，其護理干預的行為也隨之失去了科學的基礎。因此，系統地研究健康評估的基本理論、基本知識和基本技能，是護理實踐的重要內容。護士應該將在護理實踐中通過評估確認護理對象對健康問題的生理、心理及社會等方面的反應，並在此基礎上作出護理診斷的行為視為護理專業自主的、獨特的、有別於醫療診斷的職責和臨床護理工作的有機組成部分。護理專業的學生應該通過理論和實踐教學的途徑，努力掌握健康評估的知識與技能。

《健康評估》作為護理學專業本科學生必修的主幹課程之一，是將醫學和護理學的基礎知識過渡到臨床護理學知識的重要橋樑課程。為適應我國高等護理教育不斷發展的需要在全國高等學校護理學專業評審委員會組織下，啟動本教材的第四版修訂工作。

孫玉梅，碩士，北京大學護理學院副教授，碩士生導師。從事護理學專業教學和科研工作近20年，作為北京大學護理學院本科生《健康評估》以及研究生課程《高級健康評估》的課程負責人，曾先後承擔了人民衛生出版社、北京大學醫學出版社出版的本科教材《健康評估》的副主編、主編工作。主要研究領域為:①護理教育：主要包括護理學專業學生的專業態度及其影響因素的研究、護理學專業本科生的課程設置、健康評估課程教學方法的改革與實踐等。②慢性病病人的護理：包括慢性病病人的心理護理與自我管理、慢性病病人的認知功能等。

張立力，博士，南方醫科大學(原第一-軍醫大學)護理學院院長、教授、博士生導師。兼任教育部高等學校護理專業教學指導委員會委員，中國婦幼保健學會助產分會常務委員、廣東省高等學校護理教學指導委員會副主任委員及秘書長、廣東省護理學會常務理事。主持和參與科技部重點攻關項目、廣東省自然基金等課題，發表論文70餘篇，主編國家級出版社規劃教材7部，獲廣東省科技進步獎2項，主持2014年普通本科類國家級精品資源共享課《健康評估》，獲2012年廣東省南粵優秀教師稱號。