急性非淋巴細胞白血病

1．形態學分型1986年天津召開的白血病分類分型討論會，將ANLL分為七型，診斷標準如下：（1）急性粒細胞白血病未分化型（M1）骨髓中原粒細胞（I+Ⅱ型）≥90%（非紅系細胞），早幼粒細胞很少，中性中幼粒細胞以下階段不見或罕見。（2）急性粒細胞白血病部分分化型（M2）分兩個亞型，①M2A:骨髓中原粒細胞（I+Ⅱ型）>30～<90%（非紅系細胞），單核細胞10%；②M2b:骨髓中異常原始及早幼粒細胞明顯增多，以異常的中性中幼粒細胞增生為主，其胞核常有核仁，有明顯的核漿發育不平衡，此類細胞>30%。（3）急性顆粒增多的早幼粒細胞白血病（M3）骨髓中以顆粒增多的異常早幼粒細胞增生為主，>30%（非紅系細胞），其胞核大小不一，胞漿中有大小不等的顆粒。可分兩個亞型，①粗顆粒型（M3A）：嗜苯胺藍顆粒粗大，密集甚或融合；②細顆粒型（M3b）：嗜苯胺藍顆粒密集而細小。（4）急性粒-單核細胞白血病（M4）依原粒和單核細胞系形態不同，可包括下列四種亞型：①M4A:原始和早幼粒細胞增生為主，原幼單和單核細胞>20%（非紅系細胞）；②M4b:原、幼單核細胞增生為主，原始和早幼粒細胞>20%（非紅系細胞）；③M4c:原始細胞既具粒系，又具單核細胞系形態特徵者>30%；④M4ED：除上述特點外，有粗大而圓的，嗜酸顆粒著色較深的嗜酸粒細胞，佔5～30%。（5）急性單核細胞白血病（M5）分兩個亞型：①未分化型（M5A）：骨髓中原始單核細胞（I+Ⅱ型）（非紅系細胞）≥80%；②部分分化型（M5b）：骨髓中原始和幼稚細胞>30%（非紅系細胞）；原單核細胞（I+Ⅱ型）50%，且常有形態學異常的原始粒細胞（I+Ⅱ型），（或原始十幼單核細胞）>30%；血片中原粒（I+Ⅱ型）（或原單）細胞>5%，骨髓非紅系細胞中原粒細胞（或原始十幼單核細胞）>20%。（7）巨核細胞白血病（M7）外周血有原巨核（小巨核）細胞；骨髓中原巨核細胞>30%。原巨核細胞有組化電鏡或單克隆抗體證實；骨髓造血細胞少時往往\""干抽\""，活檢有原始和巨核細胞增多，網狀纖維增加。2．免疫學分型ANLL的分型主要依靠形態學（包括細胞化學）來區分。免疫學分型的研究進展較ALL慢，主要用於ANLL與ALL的區別。在髓系細胞的分化過程中，CD34出現於粒系-單核系祖細胞（grAnulocyte-mAcrophAgeprogenitorcell，CFU-GM），分化至原始粒細胞階段消失。CD33、CD13見於髓系分化的全過程。HLA-DR存在於CFU-GM和各期單核細胞。幼稚及成熟期粒、單核細胞表面出現CD11b，粒系表達CD15，單核細胞表達CD14。紅系祖細胞（BFU-E、CFU-E）表達血型糖蛋白A。巨核細胞系表達Ⅱb/ⅢA/Ib。ANLL的免疫標誌見表33-11。一般來說，ANLL的免疫學分型與FAB分型無明顯相關，但少數類型有一定相關，如M4/M5表達CD14，M3缺乏HLA-DR抗原。3．MIC分型1986年9月，第二屆國際MIC研究協作組制定了ANLL的MIC分類標準。首先根據細胞形態、細胞化學染色及免疫學標誌區分ANLL與ALL。

臨床表現與ALL相似。但淋巴結、肝、脾腫大不如ALL顯著。M3型常合併嚴重的出血和DIC。牙齦腫脹多見於M5型。皮膚浸潤較ALL多見，常見於M5型，且多發生於一歲以內的嬰兒。綠色瘤多見於M1、M2型。約10%～20%的病人在初診時即出現中樞神經系統白血病，以M4、M5型多見，尤以小於1歲的M5型多見。貧血多為正細胞正色素性，多有血小板減少。約20%的患兒白細胞總數>100×109/L，以<1歲的患兒多見。全血減少多見於M，型或由骨髓增生異常綜合征（MDS）轉變的白血病。周圍血及骨髓中除幼稚細胞增多外，幼稚粒細胞中可見到Auer小體，還可以見到較大的ChediAk-HigAshi樣顆粒。成熟粒細胞常有胞漿顆粒減少或核分葉異常。由於粒細胞的特殊顆粒釋放運載VitB12的蛋白增多，血漿VitB12和運鑽胺在M3型可增高。M6型中血紅蛋白F（HbF）和H（HbH）多增高。末端脫氧核苷酸轉移酶（TdT）多為陰性。

診斷依據

除臨床表現和周圍血象外，診斷主要根據骨髓檢查。需與類風濕性關節炎、再生障礙性貧血以及腫瘤骨轉移鑒別。出現細胞巨幼樣改變者需與VitB12或葉酸缺乏鑒別。M1型的細胞形態與ALL的T細胞型有時很難區別，但免疫分型有助於鑒別。