膽囊管

膽囊管具有多種的解剖學變異。據文獻報道，屬正常型者僅佔59.6%（即膽囊管以銳角匯入肝總管右壁）。此外，還有其他類型的報道，如膽囊管斜過肝總管的後方匯入肝總管左壁等類型。

膽囊管解剖變異的診斷及其臨床意義

1.膽囊管匯入位置、走行方向及形態變異較多，本組發生率為10.4%。膽囊管變異較多，有如下類型：

①膽囊管與肝總管并行；②膽囊管低位匯入，膽囊管匯入肝總管的水平是由肝憩室的頭支與尾支分離的時間早晚決定的，如過早分離，兩管的匯合點則靠近十二指腸乳頭，構成膽囊管低位匯入；③膽囊管匯入左肝管、右肝管、左右肝管分叉處：這與肝憩室的頭支與尾支延遲分離密切相關，也有膽囊管直接進入十二指腸的報道；④膽囊管呈前、后螺旋型匯入肝總管的左側；⑤副肝管匯入膽囊管；⑥膽囊管缺如（<5mm）；⑦膽囊管肥大（直徑大於5mm）；⑧雙膽囊管；⑨右肝管匯入膽囊管；⑩肝膽囊管（肝總管缺如）是極其罕見的解剖變異，膽汁從肝管、膽囊、經膽囊管流入十二指腸，其左右肝管和肝總管皆缺如，因此，這類病人在經受膽道手術時，其致命性的醫源性膽道損傷發生率非常高。

2.由於膽囊管的變異，解剖異常，易致醫源性膽道損傷。本組膽囊管無變異的448例手術無膽道損傷，有膽囊管變異的52例手術發生了4例膽道損傷（P<0.001），也證實了這一觀點。

3.膽囊管變異是膽囊管狹曲綜合征的病因之一。先天性膽囊管狹曲可導致膽汁的雙向流動障礙，當膽汁通過管徑粗細不均、角度變化不一的膽囊管交匯處時流速緩慢，並形成紊流、渦流，膽汁流動通而不暢。膽囊管狹曲，膽汁流長期迂滯，一方面造成過飽和膽汁成分在膽囊管的沉積，使管腔不全阻塞，另一方面滯流可使膽囊管內基礎壓持續增高，從而導致膽囊的慢性病理改變及膽汁迂滯性功能紊亂。因此，患者出現間歇性、非結石性右上腹痛，B超、CT、胃鏡排除膽石症、腫瘤和消化性潰瘍后應考慮到本病的可能，ERCP對其診斷極有意義，膽囊切除術是有效的治療方法。

4.術中仔細探查包括必要的術中膽道造影及術中膽道鏡是發現膽囊管變異的最好方法。PTC、ERCP能在術前部分發現膽囊管變異，但由於其創傷性、併發症時有發生、費用高，限制了該技術的使用。MRCP是近年來發展起來的新型影像學技術，它具有非創傷性及不需要注射造影劑，術前診斷膽囊管變異的敏感性為86%，特異性為100%，準確性為95%。本組術前ERCP、MRCP所發現的膽囊管變異與手術證實的膽囊管變異有高度的一致性，準確性分別為80%和85.71%。術中發現或疑似膽囊管變異，手術者無十足把握，術中膽道鏡可清楚顯示膽囊管在肝總管管壁上的開口，尤其對匯入位置變異（如前、后螺旋型及低位匯入）的患者，明確了其匯入位置及走向。也可經膽囊管插入細導管或置膽道探子至膽管內作引導分離膽囊管。總之，熟悉膽囊管的解剖變異與掌握膽囊管正常解剖同等重要，對選擇合理手術方法，提高手術質量和減少併發症至關重要。