PTC

經皮肝穿刺膽管造影

經皮經肝膽管造影[術](percutaneous transhepatic cholangiography,PTC):使用帶塑料管外鞘的穿刺針或Chiba細穿刺針,自右腋中線或前側徑路,在X線電視或B型超聲儀監視引導下,穿刺入肝內膽管,再注入造影劑即可清晰顯示肝內外膽管,可了解膽管內病變部位、程度和範圍,有助於黃疸的鑒別。主要用於梗阻性黃疸病人,以了解膽道梗阻部位、範圍和原因。

手術步驟


1.經腋路肋間穿刺法
⑴穿刺進路,一般採用右腋中線8~9肋或9~10肋間隙。有條件時,最好在X線監視下,直接觀察肝臟的變異,調整穿刺點的高低、方向及進針深度。
⑵消毒,覆巾,穿刺點局麻。
⑶按上述選定的穿刺點進針,水平方向,針尖指向劍突尖。
⑷一般進針8~13cm左右,穿及的膽管較粗。當穿刺針刺入膽管時,可有突破感。此時,拔出針芯,換上注射器,一面徐徐退針,一面抽吸,若抽得膽汁即停止外退,表明針尖已在膽管內。如未抽出膽汁,退針至1/2的針道時,為穿刺失敗,應退針至皮下,稍改變方向再行穿刺。繼續4~5次,仍未抽得膽汁者應停止操作,以免損傷過多肝組織。
⑸也可採用下法,進針至適當深度時,先注入少量造影劑,在X線熒光屏顯示下判斷針頭的位置。如針頭誤入血管內,造影劑將被稀釋而迅速流走;如針頭在肝實質內,造影劑將停留不動;如造影劑進入肝膽管內,則可見造影劑緩慢流向肝門
⑹穿刺成功后,固定針頭,接上帶有塑料管的注射器,抽出部分膽汁,送細菌培養;再徐徐注入溫熱的30%~50%泛影葡胺20ml。患者感覺肝區微脹時,即應停止注射,進行攝片。如膽管高度擴張,可適當增加造影劑劑量。
⑺攝片后,盡量吸出混有造影劑的膽汁,以免漏膽。如照片滿意,即可結束檢查。如不滿意,可再次注入造影劑進行攝片。
2.經腹部穿刺法
穿刺部位選在右側肋緣下,穿刺點在劍突下2cm,腹中線向右2cm處,穿刺點與檯面成40°角,直刺向肝臟。應用的穿刺針以12cm長為宜。本法適用於肝臟腫大的病人。
3.經腹膜外穿刺法
本法是經肝臟後面裸區進行穿刺。由於該裸區即使在肝臟腫大時仍恆定不變;並且經此穿刺不致損傷重要臟器,亦不致發生膽汁性腹膜炎或腹腔內出血。造影前先行右側膈神經阻滯術。方法為在右鎖骨上2~3cm胸鎖乳突肌前緣,用2%升高,活動度減低,表明膈神經阻滯有效。
然後病人取俯卧,於右11肋骨上緣距后正中線6~7cm處行常規局麻后,用15cm長的穿刺針穿刺肝臟,針頭微指向上內,待刺入10~12cm時,用前述方法退針,抽出膽汁表示穿刺成功。
注射造影劑及攝片步驟同前。
此進路遠不及經腋路穿刺成功率為高。

分類


經皮肝穿刺膽道造影
經皮肝穿刺置管引流(PTCD),對嚴重梗阻性黃疸病人施行PTC后,再置管於肝膽管內引流減壓,既可防止PTC漏膽汁導致腹膜炎的危險,又可暫時緩解梗阻性黃疽,改善肝功能,為擇期性手術作好術前準備。此外,對膽管炎病人,還可通過引流導管進行沖洗和滴注抗生素進行治疔。
內鏡逆行胰膽管造影(ERCP):應用纖維十二指腸鏡通過乳頭部插管至膽管或胰管內,進行逆行直接造影,可了解十二指腸乳頭情況,清晰顯示膽胰管系統,鑒別肝內外膽管梗阻的部位和病變範圍。但它可誘發急性胰腺炎和膽管炎等併發症。已經通過十二指腸鏡切開乳頭和Oddi括約肌,或插管至膽管內行取石和引流術。

禁忌證


1.凝血機制有嚴重障礙。
2.嚴重的急性化膿性梗阻性膽管炎。
3.肝、腎功能很差。
4.病人年齡過大,全身條件差者應填重。

造影前準備


1.造影前一日晚清潔灌腸,並給鎮靜劑
2.造影前一小時給鎮靜劑,但禁用嗎啡,以免引起俄狄括約肌痙攣而混淆診斷。
3.造影前腹部透視,觀察肝下有無充氣腸管,以免穿刺時誤傷。
4.作碘過敏試驗。
5.作凝血酶原時測定,如延長應給維生素K以糾正。
6.備穿刺針:5½;或6號細長針,或長15cm、外徑0.7mm、內徑0.5mm,針頭斜面30°的穿刺針,配有可曲性很強的鋼針芯,或76-2型塑料外套管穿刺針,長25~28cm,外徑1.3mm、內徑0.9mm。

術中注意事項


1.避免注入造影劑時造成膽道高壓 因可造成造影劑和膽汁沿針頭周圍漏入腹腔,造成局部膽汁性腹膜炎。故當穿刺針進入膽管抽得膽汁,應盡量抽棄膽汁以達減壓。若有測壓設備,注入造影劑不應超過抽棄的膽汁量,並先抽出膽汁在注射器中混勻再緩緩注入,造影后也應盡量抽出膽汁,即使有膽血瘺,膽汁入血也較少。
2.針道膽血瘺的防治 穿刺進入較大管腔時,常有明顯的空虛感,應即時抽吸,易吸出血液者證明針尖在血管中,應即退針,針已穿過血管再入膽管時,不應從原針道作PTCD,應另行穿刺。
3.避免粘稠膽汁對造影的影響 膽道梗阻和感染時,膽汁粘度增加,不易與造影劑混勻。為避免粘稠膽汁造成誤診,可用少量生理鹽水緩緩注入以稀釋,再予抽棄、稀釋,多次反覆,至膽汁顏色減淡后,換注造影劑造影。若不能抽出膽汁,或不能稀釋,則不宜即時造影,可插入引流管3~5日後,膽汁稀釋時再造影。
4.注意造影劑在膽汁中的濃度及均勻度 造影劑過濃,可掩蓋小結石;過淡時,顯示不清,均可誤診。

臨床意義


經皮肝穿刺膽道造影的造影劑分佈廣泛,影像清晰,診斷正確率高,且不受肝功障礙、黃疸及特殊設備的限制,該方法安全易行,尤其是利用細針穿刺以來,危險性已大為減少,在膽管增粗者,成功率達95%以上,膽管不粗者,成功率亦達70%。