一級醫院

本標準是一級醫院建設和發展的標準，也是其水平和質量的評價依據。

科室設置應與一級醫院的功能、任務和社區實際需要適應。

1.臨床科學：應設置內科、外科，婦產科、急診室。有條件的設兒科、五官科、中醫科，家庭病床科（組）等。

2.醫技科室：應設置藥劑室（含調配室）、化驗室（檢驗中心有統一安排者可不要求）、放射室、手術室、處置室、供應室、病案統計室、圖書室等。

3.行政科室：設置院辦公室（負責醫療、護理、人事、秘書、保衛、財務、後勤工作等）。

4.預防保健（科）室：設置衛生防疫室、婦幼保健室（含計劃生育技術指導）。

技術建設要從實際出發，能開展社區各科常見病、多發病的診治，一般危重病人的救護服務。基本要求：

1.急診醫療：

對社區內急診病例能24小時應診（包括出診）。

2.內、兒科：

正確處理常見病，並能對疑難病症進行恰當處理與轉診。

能對循環、泌尿、呼吸系統功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初診斷並進行維持生命的搶救處理。

掌握當地傳染病的治療和消毒隔離技術。

3.外科、婦產科：

能對外科急腹症做出臨床診斷和及時、正確的處理。

能開展一般上腹部手術。

能完成外科的止血、縫合、包紮、骨折固定等處理。

能完成生理產科、部分常見病病理產科的處理及剖腹產手術。

4.五官科：

能診斷治療本科常見病及部分急症。

開展防盲、防齲、防聾工作。

5.中醫科：

能辯證施治內、外、婦、兒科的常見病與部分疑難雜症。

開展針灸、按摩等。

6.護理

熟練掌握各種疾病的護理，嚴格執行各項技術操作規程。

做好病房管理和分級護理，正確書寫五種護理表格（體溫單、醫囑單、醫囑記錄、護士交班、護理記錄）。

7.醫技科室：

能開展心電圖、超聲波檢查。

能開展血、尿、便常規檢驗和部分生化檢驗。

（檢驗中心化地區，有關安排要有合同）

能開展透視、攝片、一般胃腸道造影等檢查。

1.能開展計劃免疫、疫情處理，對“兩管五改”進行技術指導。

2.能開展圍產期保健、兒童系統保健，掌握計劃生育四項技術。

3.能開展社區慢性非傳染病防治、老年保健、精神衛生和社區康復醫療。

1.能對鄉村醫生、衛生員和接生員進行培訓。

2.能接受衛校學生部分臨床學習。

1.院長應熟悉一級醫院的管理，經過醫院管理專業短期培訓。

2.醫院有長遠發展規劃和具體實施步驟。

3.醫院職工對院領導工作滿意度≥80%。

4.社區、合同單位和病人對醫院滿意度≥90%。

5.信息管理：

掌握人群各種傳染病發病情況，建立健全傳染病登記報告制度。登記合格率≥95%，漏報率≤0.5%。

做好醫院統計工作，配備統計人員掌握社區人口、生命、疾病（多發病、慢性病、地方病）的動態資料，及時分析和提出對策；按規定及時準確完成各種衛生統計報表。

建立病案管理制度，有專人或兼職人員負責，逐步按國際疾病分類（ICD）進行管理，要求門診有病歷，住院書寫完整病歷；按標準書寫，甲級病歷≥80%，杜絕丙級病歷。

1.入院診斷與出院診斷符合率≥85%

2.手術前後診斷符合率≥95%

3.門診轉診率≤20%

4.單病種治癒好轉率：與同級醫院相比，在平均水平上

5.單病種病死率：與同級醫院相比，在平均水平上

6.單病種重危病人搶救成功率：與同級醫院相比，在平均水平上

7.住院病人轉院率≤3%

8.護理技術操作合格率≥85%

9.昏迷、癱瘓病人褥瘡發生次數：0

10.院內感染率≤3%

11.無菌手術切口感染率≤1%

12.一人一針一管執行率100%

13.常規器械消毒菌合格率100%

14.病床使用率≥60%

15.年病床周轉次數≥32次

16.平均住院日6天

17.門診處方合格率≥98%

18.門診病曆書寫合格率≥90%

19.住院病曆書寫合格率≥98%

20.甲級X光片率≥40%

21.護理五種表格書寫合格率≥85%

22.二級以上醫療責任事故發生次數0

23.設備利用率≥80%

24.特殊診斷設備檢查陽性率≥20%（主要指B超）

25.0～7歲兒童建卡率農村≥98%城市≥100%

26.麻疹活疫苗接種率農村≥90%城市≥95%

27.脊髓灰質炎活疫苗接種率農村≥90%城市≥95%

28.白百破疫苗接種率農村≥90%　城市≥95%

29.卡介苗接種率農村≥90%城市≥95%

30.四苗全程覆蓋率農村≥85%城市≥92.5%

31.婦女病查治率農村≥60%城市≥90%

32.圍產兒死亡率農村≤20%城市≤90%

33.產前檢查率農村≥80%　城市≥95%

34.新法接生率≥95%

35.產後訪視率農村≥70%城市≥80%

36.衛生技術人員三基考核合格率100%

37.急救物品完好率100%

38.基礎護理合格率≥80%

39.一級護理合格率≥80

醫院應對其建設、管理、技術水平、工作質量、文明服務、成本效益等定期進行自我評價，並制定改進措施。地（市）醫院評審委員會對醫院質量按本標準進行院外評價。根據評審結果將一級醫院分為甲、乙、丙三個等次。

一、一級甲等醫院

醫院建設成績顯著，科室設置、人員配備、管理水平、技術水平、工作質量和醫院基本設施等結合水平，經考核達到900分及以上。

二、一級乙等醫院

醫院建設成績尚好，其科室設置、人員配備、管理水平、技術水平、工作質量和醫院基本設施等綜合水平經考核檢查達750-899分。

三、一級丙等醫院

醫院建設有一定成績，基本標準考核合格，但與分等標準要求尚有較大差距。經綜合考核檢查在749分以下（含749分）。丙等醫院應有切實可行的改進措施和發展規劃。

一、護理管理體系

（一）組織領導根據衛生部（86）號衛醫字第20號《關於加強護理工作領導理順管理體制的意見》的要求，必須建立健全與一級醫院功能、任務、規模相適應的護理管理體系。

1、醫院護理工作實行院長領導下的總護士長或護士長負責制。

2、醫院實行總護士長、護士長二級管理或護士長一級管理，並保證其行使職權。

3、總護士長由院長聘任，護士長由總護士長提名院長聘任。

4、總護士長應具有一級醫院護理業務水平和管理能力，具有護師以上技術職稱，應選拔熟悉護理理論及技術，有一定臨床護理經驗和組織管理能力，德才兼備的護士長擔任。

5、護士長應選拔具有一定的臨床護理經驗和熟練掌握護理技術，有管理能力的護師或高年資護士擔任。

（二）人員編製各級護理人員結構應符合以下比例：

1、全院護理人員應占衛生技術人員總數的38%；醫師（士）與護理人員之比為1：1。

2、護師以上占護理人員總數≥10%；護理員占護理人員總數≤33%。

3、未經中等以上護理專業畢業人員從事護士工作，必須經過專業培訓並經衛生主管部門考試、考核合格批准後方可上崗。

二、規章制度

（一）貫徹執行，1982年衛生部頒發的醫院工作制度與醫院工作人民職責有關護理工作的規定，結合醫院實際，認真制定和嚴格執行以下制度：

1、各級護理人員崗位責任制2、護理工作制度3、查對制度4、值班、交接班制度5、分級護理制度6、執行醫囑制度7、消毒隔離制度8、護理文件書寫制度9、護理差錯、事故登記報告制度10、物品、藥品、器械管理制度11、衛生宣教制度12、飲食管理制度13、病房管理制度14、有條件的應包括門診、急診室、手術室、供應室管理制度

（二）有相應的疾病護理常規和護理技術操作規程，並認真執行。

三、醫德醫風

（一）貫徹執行《綜合醫院分級管理標準》中一級醫院有關醫德醫風建設的要求，結合護士素質教育有具體措施。

（二）具有良好的護士素質，儀錶端莊，言行規範。

（三）病人對護理工作、服務態度的滿意度≥80%。

四、質量管理

（一）有護理質量管理兼職人員。

（二）有明確的質量管理目標和切實可行的達標措施。

（三）有質量標準及質控辦法，定期檢查、考核和評價。

（四）嚴格執行消毒隔離及消毒滅菌效果監測制度，確保病人安全。

（五）有安全管理制度及措施，防止護理差錯、事故的發生。

五、護理單位管理護理單位包括：病房、門診（注射室、換藥室）、急診室、手術室、供應室等。其管理均應達到：

（一）布局合理，清潔與污染物品嚴格分開放置。基本設備齊全、適用。

（二）環境整潔、安靜、舒適、安全，工作有序。病房要求做到兩無一有，即無自帶被褥，無虱子和臭蟲，手術病人有病人服。

（三）具體要求按各省、自治區、直轄市衛生廳（局）頒發的有關標準執行。

一、護理管理標準

（一）有護理管理目標，年計劃目標達標率≥85%。

（二）有護理工作年計劃、季安排、月重點及年工作總結。

（三）有護理人員培訓、進修計劃。年培訓率≥5%。

（四）有護理人員考核制度和技術檔案，年考核合格率≥85%。

（五）有護理質量考評制度，定期組織考評。

（六）定期組織護理業務學習，有條件的醫院組織護理查房。

（七）有護理工作例會制度。

（八）有護理差錯、事故登記報告制度，定期分析討論。

（九）作好做好資料的登記、統計工作。

（十）醫院護理管理達到各省、自治區、直轄市衛生廳（局）的標準要求。

二、護理技術水平

（一）護理人員三基水平平均達標≥70分。

（二）具有與一級醫院醫療水平相適應的護理技術水平。

（三）熟悉各科常見病、多發病的護理理論和護理常規。

（四）掌握常用的護理急救技術、有效的徒手心肺復甦術和急救藥品及器械的使用。

（五）掌握消毒滅菌知識和消毒隔離原則及技術操作。

（六）能承擔初級護理人員的臨床教學，帶教任務由護士以上人員擔任。

（七）每年有一篇護理工作總結。

三、護理質量評價指標

（一）護理技術操作合格率≥85%

（二）基礎護理合格率≥80%

（三）一級護理合理率≥80%

（四）五種護理表格書寫合格率≥85%

（五）急救物品完好率100%

（六）常規器械消毒滅菌合格率100%

（七）年褥瘡發生次數0

（八）年嚴重護理差錯事故發生數≤1

（九）年護理事故發生次數0

（十）一人一針一管執行率100%。

護理管理組織不健全或流於形式一級醫院中為二級護理管理組織體系的僅佔30%，以病區護士長為主要護理管理者佔70%。護理人員梯隊結構不合理，主管護師居多，大多數在35歲以上，年齡偏大，護理人力資源嚴重缺乏，門診與住院部混為一體，由5～8名護士完成常規治療護理，護士長輪流倒班，缺乏對護理質量的監控及追蹤。

護理管理缺乏工作標準及工作流程醫院缺乏護理質量工作標準及目標，護士機械執行醫囑，業務水平差，基礎護理和專科護理不能達標，僅僅只能應付打針發葯及簡單的治療和護理。

護理核心制度不健全一級醫院中未建立健全查對制度的佔30%，交接班制度佔50%，分級護理制度佔70%，危重患者搶救制度佔70%，危重患者會診制度佔95%。各級各類護理人員崗位職責部分落實或未落實。

護理安全意識淡薄，安全隱患明顯存在護理人員缺乏質量意識、安全意識，在護理操作過程中執行查對制度不嚴，一個輸液架上掛有多個患者的多瓶液體，70%一級醫院未建立輸液卡。治療室用物雜亂、未劃分清潔區與污染區，未執行一人一針一管一帶，一次性注射器反覆使用，增加液體污染機會。

急救物品未能處於完好備用狀態60%一級醫院未配備急救車、洗胃機、心電監護儀、吸痰器等常用急救器材，搶救藥品未能做到五定，並有過期失效現象。輸氧裝置不完備，護理人員對常用護理急救技術不熟悉等，已影響危重患者的搶救。

護理文書書寫不能達標護理文書未嚴格執行《護理文書書寫規範》，護理記錄中不能及時、真實、客觀地反映患者病情。書寫時有塗改、粘貼、填寫不完整、漏項等，使護理病歷達不到規範要求。

建立健全以分管院長負責的二級護理管理組織體系根據醫院實際設立質量管理委員會，職責明確，合理配備護理人力資源，搞好梯隊建設，聘用選拔有資質的年輕護士，充實到臨床一線，科室成立護理質量監控小組，定期進行護理人員績效考核。

制定護理工作質量標準對照標準督促執行各項護理工作流程，落實基礎護理和專科護理，開展健康教育，普及健康知識，每月進行護理質量檢查，及時反饋信息，並分析討論，提出整改和獎懲意見，持續改進。

完善護理核心制度，強化核心制度的落實定期對護理人員進行培訓及考核，提高護士對核心制度的認知。牢固樹立責任意識、質量意識、安全意識、規範護理行為、增強責任心和執行力，切實保障護理安全。

科室建立急救物品管理制度常用監護、搶救器材備齊、完好，急救物品做到“五定”，建立賬物登記本，班班交接。同時加強護理人員急救知識培訓及操作演練，了解、掌握急救物品性能及操作技術，使急救物品完好率100%。

認真學習《護理病曆書寫規範》加強對護士培訓，增強護理文書書寫能力，提高護理文書書寫質量，加強護理文書質量管理，設立質檢員，定期對護理病歷進行檢查，督促護理人員及時準確觀察病情，使護理記錄及時、真實、客觀、科學、完整，達到規範要求。

評價

醫療技術、醫療安全是一級醫院顧客評價相對較高的方面，由於重要性高，成為一級醫院的優勢保持方面，而效益感知，治療效果是是一級醫院亟待改進的方向，其次改進以顧客為中心、收費規範、醫患溝通、環境美化等，繼續維持醫務人員的職業道德、醫院的便捷服務等。