無癥狀心肌缺血

病症

無癥狀心肌缺血又叫無痛性心肌缺血或隱匿性心肌缺血(SMI),是指確有心肌缺血的客觀證據(心電活動、左室功能、心肌血流灌注及心肌代謝等異常),但缺乏胸痛或與心肌缺血相關的主觀癥狀。

基本概述


這些患者經冠狀動脈造影或死亡后屍檢,幾乎均證實冠狀動脈主要分支有明顯狹窄病變。無癥狀心肌缺血在冠心病中非常普遍,且心肌缺血可造成心肌可逆性或永久性損傷,並引起心絞痛、心律失常、泵衰竭、急性心肌梗塞或猝死,因此,它作為冠心病的一個獨立類型,已越來越引起人們的重視。
心臟解剖圖
心臟解剖圖

疾病分類


無癥狀心肌缺血在冠心病中發生率高,遠遠超過有癥狀性心肌缺血。其在臨床上可分為三種類型:
①完全的SMI即既往無冠心病病史,也無冠心病癥狀,但存在無癥狀心肌缺血,其在人群中的發生率高達5%;
②心肌梗塞后仍有SMI發作。大約佔心肌梗塞總數的1/3。
③心絞痛患者伴發SMI,大多數冠心病患者屬這一類型,僅有一小部分心肌缺血發作伴隨著癥狀。

疾病癥狀


無癥狀心肌缺血患者平時無癥狀,但當跑步、飲酒、激動、過度吸煙、嚴重失眠等情況出現時,易突然心慌、胸悶,嚴重時心臟停搏,引起猝死。無癥狀心肌缺血易被忽視,而它又會帶來嚴重後果,所以當中老年人出現下列癥狀時,要及時就診。
胃部不適 心臟病引起的胃部不適很少會出現絞痛和劇痛,壓痛也不常有,只是一種憋悶、脹滿的感覺,有時還伴有鈍痛、火辣辣的灼熱感及噁心欲吐感,大便後會有一些緩解,但不適的感覺不會完全消失。
下頜骨疼痛 疼痛擴散到下頜骨兩側,有時只擴散到頸部一側或雙側。
前臂和肩膀疼痛 左臂和左肩受到影響最常見,但疼痛嚴重時也會反射到右臂。疼痛一般為鈍痛,也不會擴散到腕部和手指,通常僅限於前臂內側。
呼吸急促 一呼一吸拉長或喘不過氣來,靜坐幾分鐘后,呼吸似乎恢復正常,但是當患者重新開始走動時,喘息又立刻開始。
疲勞感 平常的工作狀態就可以出現嚴重的疲勞,連伸直身子的力量都沒有。疲勞並不局限於身體的某個部位,而是全身性的。
防止無癥狀心肌缺血的發生,要注意合理膳食、避免過度勞累、摒棄不良生活習慣、糾正不良情緒和性格、定期檢查身體。

臨床檢查


1.動態心電圖:動脈心電圖是用於檢測無癥狀心肌缺血的常用方法,但哪些圖形反映缺血,尚無一致意見。通常認為的ST段下降標準:J點后80ms的水平型或下垂型壓低達到1mm以上才有意義,將兩次心肌缺血的間隔確定為1mm(1×1×1標準)。
2.心電圖運動試驗:符合下列情況之一為陽性:⑴運動中出現典型心絞痛;⑵運動中及運動后水平型或下垂型(即缺血性)ST段壓低≥0.1mV。⑶運動中血壓降低。
3.核素運動心肌顯影:臨床常用的是201鉈心肌顯影,是檢測心肌缺血最為敏感的無創方法之一,對心肌缺血診斷的敏感性可達80%,特異性為90%,並可測量運動時心肌缺血的範圍、嚴重程度及推測冠狀動脈狹窄的部位、程度,及對判斷預后均有較大意義。
4.超聲心動圖:二維超聲心動圖技術已漸用於檢測室壁活動,尤其在負荷情況下,測定局部室壁運動異常,可間接地估量心肌缺血。

診斷方法


l)心電圖和運動試驗:對疑有 SMI者應在休息狀態下常規做心電圖檢查。若陰性時可做運動試驗。有人認為,運動試驗時,如果ST段壓低同時伴有低血壓和R波異常,是嚴重病變的標誌。也有作者認為,運動試驗引起ST段偏移並伴有心動過速,不論有無癥狀均提示心肌缺血。運動試驗的靈敏度、特異性可達 70%~ 90%。
2)動態心電圖監測:是公認的檢測日常生活中 SMI最有效的手段。可觀察心肌缺血發生的頻率及經過時間,又可了解 SMI與日常生活、活動的關係。有人報告其準確率為7 2%,敏感性71.4 %、特異性83.3%。
3)201 鉈顯影和82銣中子發射斷層掃描:是獲得 ST段壓低時,心肌缺血的證據。82銣中子發射斷層掃描更能反映心臟缺血情況。
4)冷加壓試驗:把病人肢體放在冷水中誘發血管、包括冠狀血管收縮,然後做心電圖檢查。
5) X線胸片檢查冠狀動脈嚴重粥樣硬化者可以發現冠狀動脈鈣化點。
6)冠狀動脈造影可直接了解冠狀動脈病變程度,但畢竟由於其創傷性,不能用來對無癥狀的病人檢測。

診斷要點


1.具有心肌缺血的客觀證據 無癥狀型心肌缺血的患者在接受心電圖(包括心電圖負荷試驗及動態心電圖)、核素、超聲心動圖等檢查時,常可發生心肌缺血的客觀證據。
2.沒有心肌缺血的臨床表現
儘管這類患者具有心肌缺血的客觀證據,但缺血發作時無與心肌缺血相關的癥狀和體征,如心絞痛等。
3.常伴有多種缺血性心臟病的危險因素
4.無癥狀型心肌缺血的患者常有多項缺血性心臟病的危險因素,如高脂血症、高血壓病、糖尿病、吸煙和超重或肥胖等均可視為無癥狀性心肌缺血的輔助診斷標準。

疾病的危害


無癥狀心肌缺血病人有冠狀動脈粥樣硬化,但因病變程度較輕或其它血管較好補充了供血,或病人耐受力較強,所以目前還沒有明顯不適感覺。無癥狀心肌缺血可能突然轉為心絞痛或心肌梗塞,亦可能逐漸演變為心肌纖維化,出現心臟增大,發生心力衰竭或心律失常,個別病人亦可能猝死。復方丹參滴丸可以改善冠脈供血,保護缺血心肌,但作用溫和,如果長期服用后心電圖尚無改善可考慮換藥或加用其它藥物。無癥狀心肌缺血的藥物治療原則是防治動脈硬化。

疾病治療


經皮腔內成形術(PTCA):對多支冠脈病變或嚴重合併嚴重無癥狀心肌缺血可選擇PTCA;抗心肌缺血的藥物,見“心絞痛”章;冠脈搭橋術治療,左主幹冠脈病變病人可採用。以上藥物的劑量及用法,須遵醫囑;鈣阻滯劑的應用:由於無癥狀心肌缺血與冠脈痙攣關係比較密切,故臨床強調鈣阻滯劑的應用,硫氮卓酮,硝苯吡啶,服藥遵醫囑。