左心輔助裝置

LVAD的特點和適應徵 IABP僅能改善已存在的循環動力，左心輔助是將左心房或左心室血流引入輔助泵體，經泵體驅動血流進入主動脈，完全替代左心泵血功能。經左心輔助后，左心室室內張力可降低80%，心肌氧需求降低40%，是糾正頑固性心衰和心臟移植前的一種理想治療手段。在非心臟移植病人在以過渡治療為目的的情況下，LVAD使用的指征是在已完成滿意的畸形或病變手術矯正，代謝紊亂和心電生理異常已控制在較滿意水平的前提下，心臟前後負荷調整及正性肌力藥物應用無效，IABP使用禁忌或無效時，表現為：1/ 心臟排血指數小於1.8L/min/m2 ；2/ 動脈收縮壓小於80mmHg；3/ 左房壓、肺毛細血管楔壓大於20 mmHg；4/ 體循環阻力大於2000dyn.s/cm5；5/ 尿量小於20ml/h。對危重心臟手術病人，在適宜足量藥物治療下，如體外循環轉肌流量小於0.8 L/min/m2時，病人難於維持正常循環則預示應啟用LVAD。

LVAD禁忌征年齡大於70歲，手術畸形或病變未能糾正，感染性心內膜炎，敗血症，急性腦損傷，嚴重阻塞性肺病，凝血機制紊亂，嚴重肝腎功能衰竭或合併惡性腫瘤患者等是使用禁忌。

LVAD裝置植入和使用 LVAD需在體外循環支持下植入。全植入式血泵常置入腹內左腰部，控制器埋於腹直肌外，感應線圈埋於左上腹皮下，攜帶型電池及外部感應線圈懸於腰帶上。手術行正中胸腹聯合切口，常規建立體外循環，降溫至30℃，使用側壁鉗將LVAD輸出滌綸管縫於升主動脈右外側壁或腎動脈以下腹主動脈上，阻斷升主動脈，心臟停搏后，用全層間斷褥式縫合將裝置有聚四氟乙烯固定環的介面縫於左室心尖部，用特製環行刀將環內心肌切除，插入輸入管，將管上縫環與固定環嚴密縫合。輸入及輸出管穿過膈肌以快速銜接環連接於LVAD血泵，驅除氣體后連接控制器及感應電源輸入線后即可待機啟動。用體外電源感應線圈傳遞控制信號，通過控制器調節LVAD輔助泵血，維持左房壓10-15 mmHg，體循環阻力1000 dyn 。s / cm5。首先開始慢速非同步搏動，啟動LVAD血泵以35-45次/分的頻率開始搏動，同時逐步減少體外循環流量，增加LVAD血泵搏動次數以達到 LVAD逐步替代體外循環維持循環的作用。在心率為60-120次/分之間時，使血泵搏血量達到2.5-3.5L/min，患者血壓穩定在140 /80-85/50 mmHg之間，然後以心電信號觸發控制器調控以達到LVAD與左室同步反向搏動（左室收縮時血泵舒張，左室舒張時血泵向主動脈泵血）的狀態，在24小時內盡量達到左室壓最低、血泵每搏血量和每分搏血量最大的理想狀態，在這種輔助狀態下維持直到左心功能恢復或行心臟移植手術。LVAD輔助期間須注意糾正低血容量和右心功能不全，必要時酌情使用適量正性肌力藥物或少量α受體激動劑提高體循環阻力，使平均動脈壓大於70 mmHg。抗凝初期使用肝素，使ACT維持在100-200秒，血泵流量小於1.5L/min，ACT應控制在200-250秒，後期可改為口服華法令等抗凝藥物。輔助期間應注意保溫，維持有效膠體滲透壓，注意適當補充新鮮血漿、凝血因子及血小板，注意傷口無菌處理及預防感染。LVAD的併發症有滲血，臟器血栓、氣栓栓塞，感染，LVAD失靈及右心衰竭等。

LVAD撤離 LVAD輔助一般至少使用24小時以上，以後可結合頓抑心肌心功能恢復情況，逐步減低血泵流量或頻率，增加心臟前負荷，監測左、右心壓力，當輔助流量減低至0.5-0.8 L/min/m2, 達到下列指標可停機：1/ EF大於40%；2/ LAP小於20 mmHg；3/ CI大於2.2 L/min/m2；4/ SP大於100 mmHg。5/ SVO2大於65%；具體離線方法有：1/ 可每6小時減少輔助流量25%，至輔助流量為1L/min左右時，觀察血流動力學穩定達12小時以上，可考慮在手術室撤除LVAD。2/ 調節控制器以改變心電、血泵觸發比率，比率從1:1逐步降到1:10，作間斷同步反搏，增加左心室獨立搏血機能。3/ 以上兩種方法合用直至達到停機指征。試停階段應全身肝素化以防止血栓形成。