意外傷害保險

1. 傷害

傷害亦稱損傷，是指被保險人的身體受到侵害的客觀事實，由致害物、侵害對象、侵害事實三個要素構成。

2. 意外

意外是就被保險人的主觀狀態而言。

（1）被保險人事先沒有預見到傷害的發生，可理解為傷害的發生是被保險事先所不能預見或無法預見的。或者傷害的發生是被保險人事先能夠預見到的，但由於被保險人的疏忽而沒有預見到。

（2）傷害的發生違背被保險人的主觀意願。

3. 意外傷害的構成

意外傷害的構成包括意外和傷害兩個必要條件。

（二）意外傷害保險的含義

意外傷害保險有三層含義：

① 必須有客觀的意外事故發生，且事故原因是意外的、偶然的、不可預見的。

② 被保險人必須因客觀事故造成人身死亡或殘疾的結果。

③ 意外事故的發生和被保險人遭受人身傷亡的結果，兩者之間有著內在的、必然的聯繫。

1. 意外傷害保險的基本內容

投保人向保險人交納一定量的保險費，如果被保險人在保險期限內遭受意外傷害並以此為直接原因或近因，在自遭受意外傷害之日起的一定時期內造成死亡、殘疾、支出醫療費或暫時喪失勞動能力，則保險人給付被保險人或其受益人一定量的保險金。

2. 意外傷害保險的保障項目

（1）死亡給付

（2）殘疾給付

意外死亡給付和意外傷殘給付是意外傷害保險的基本責任，其派生責任包括醫療給付、誤工給付，喪葬費給付和遺族生活費給付等責任。

（一）保險金的給付

保險事故發生時，死亡保險金按約定保險金額給付，殘疾保險多按保險金額的一定百分比給付。

（二）保費計算基礎

意外傷害保險的純保險費是根據保險金額損失率計算的，這種方法認為被保險人遭受意外傷害的概率取決於其職業、工種或從事的活動，在其他條件都相同時，被保險人的職業、工種、所從事活動的危險程度越高，應交的保險費就越多。

（三）保險期限

意外傷害保險的保險期較短，一般都不超過一年，最多三年或五年。

（四）責任準備金

年末末到期責任準備金按當年保險費收入的一定百分比（如40%、50%）計算，與財產保險相同。

不可保意外傷害

不可保意外傷害，也可理解為意外傷害保險的除外責任，即從保險原理上講，保險人不應該承保的意外傷害，如果承保，則違反法律的規定或違反社會公共利益。

不可保意外傷害一般包括：

1. 被保險人在犯罪活動中所受的意外傷害。

2. 被保險人在尋釁毆鬥中所受的意外傷害。

3. 被保險人在酒醉、吸食（或注射）毒品（如海洛因、鴉片、大麻、嗎啡等麻醉劑、興奮劑、致幻劑）后發生的意外傷害。

4. 由於被保險人的自殺行為造成的傷害。

對於不可保意外傷害，在意外傷害保險條款中應明確列為除外責任。

特約保意外傷害

特約保意外傷害，即從保險原理上講雖非不能承保，但保險人考慮到保險責任不易區分或限於承保能力，一般不予承保，只有經過投保人與保險人特別約定，有時還要另外加收保險費后才予承保的意外傷害。

特約保意外傷害包括：

1. 戰爭使被保險人遭受的意外傷害。

2. 被保險人在從事登山、跳傘、滑雪、賽車、拳擊、江 河漂流、摔跤等劇烈的體育活動或比賽中遭受意外傷害。

3. 核輻射造成的意外傷害。

4. 醫療事故造成的意外傷害（如醫生誤診、藥劑師發錯藥品、檢查時造成的損傷、手術切錯部位等）。

一般意外傷害

一般可保意外傷害，即在一般情況下可承保的意外傷害。除不可保意外傷害、特約保意外傷害以外，均屬一般可保意外傷害。

意外傷害保險的責任是保險人因意外傷害所致的死亡和殘疾，不負責疾病所致的死亡。

只要被保險人遭受意外傷害的事件發生在保險期內，而且自遭受意外傷害之日起的一定時期內（責任期限內，如90天、180天等）造成死亡殘疾的後果，保險人就要承擔保險責任，給付保險金。

1. 被保險人遭受了意外傷害

（1）被保險人遭受意外傷害必須是客觀發生的事實，而不是臆想的或推測的。

（2）被保險人遭受意外傷害的客觀事實必須發生在保險期限之內。

2. 被保險人死亡或殘疾

（1）被保險人死亡或殘疾

死亡即機體生命活動和新陳代謝的終止。在法律上發生效力的死亡包括兩種情況，一是生理死亡，即已被證實的死亡；二是宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。

殘疾包括兩種情況：一是人體組織的永處性殘缺（或稱缺損）；二是人體器官正常機能的永久喪失。

（2）被保險人的死亡或殘疾發生在責任期限之內

責任期限是意外傷害保險和健康保險特有的概念，指自被保險人遭受意外傷害之日起的一定期限（如90天、180天、一年等）。

宣告死亡的情況下，可以在意外傷害保險條款中訂有失蹤條款或在保險單上籤注關於失蹤的特別約定，規定被保險人確因意外傷害事故下落不明超過一定期限（如三個月、六個月等）時，視同被保險人死亡，保險人給付死亡保險金，但如果被保險人以後生還，受領保險金的人應把保險金返還給保險人。

責任期限對於意外傷害造成的殘疾實際上是確定殘疾程度的期限。

3. 意外傷害是死亡或殘疾的直接原因或近因

（1）意外傷害是死亡、殘疾的直接原因。

（2）意外傷害是死亡或殘疾的近因。

（3）意外傷害是死亡或殘疾的誘因。

當意外傷害是被保險人死亡、殘疾的誘因時，保險人不是按照保險金額和被保險人的最終後果給付保險金，而是比照身體健康遭受這種意外傷害會造成何種後果給付保險金。

意外傷害保險屬於定額給付性保險，當保險責任構成時，保險人按保險合同中約定的保險金額給付死亡保險金或殘疾保險金。

死亡保險金的數額是保險合同中規定的，當被保險人死亡時如數支付。

殘疾保險金的數額由保險金額和殘疾程度兩個因素確定。殘疾程度一般以百分率表示，殘疾保險金數額的計算公式是：殘疾保險金=保險金額×殘疾程度百分率

在意外傷害保險中，保險金額同時也保險人給付保險金的最高限額，即保險人給付每一被保險人死亡保險金、殘疾保險金累計以不超過該被保險人的保險金額為限。

（一）按投保動因分類

個人意外傷害保險可分為自願意外傷害保險和強制意外傷害保險。

（二）按保險危險分類

個人意外傷害保險可分為普通意外傷害保險和特定意外傷害保險。

（三）按保險期限分類

個人意外傷害保險可分為一年期意外傷害保險、極短期意外傷害保險和多年期意外傷害保險。

（四）按險種結構分類

個人意外傷害保險可分為單純意外傷害保險和附加意外傷害保險。

意外傷害保險保險費的計算原理近似於非壽險，即在計算意外傷害保險費率時，應根據意外事故發生頻率及其對被保險人造成的傷害程度，對被保險人的危險程度進行分類，對不同類別的被保險人分類，對不同類別的被保險人分別制定保險費率。一年期意外傷害保險費的計算一般按被保險人的職業分類而確定，對被保險人按職業分類一般稱為劃分工種檔次。

對不足一年的短期意外傷害保險費率計算，一般是按被保險人所從事活動的性質分類，分別確定保險費率。極短期意外傷害保險費的計收原則為：保險期不足1個月，按1個月計收，超過1個月不足2個月的，按2個月計收，以此類推。因為短期費率高於相應月份佔全年12個月的比例，而對有一些保險期限在幾星期、幾天、幾小時的極短期傷害保險來講，保險費率往往更高。

在責任準備金的提存和核算方面，意外傷害保險往往採取非壽險責任準備金的計提原理。由於意外傷害保險業務是跨年度連續經營的，一方面每一年度末決算時，都必須從當年的保險費收入中提存一部分作為未到期責任準備金；另一方面，因此每年度末決算時，應轉回上年度末提存的準備金，作為當年的收入。

在計提一年期傷害保險的未到期責任準備金時，我們通常假設傷害保險事故的發生是服從均勻分佈規律的。按照這種假設，每份一年期業務保險合同項下的保險費收入都應該分為兩部分，第一部分用於當年可能發生的保險事故，第二部分就是上年度末應提存的責任準備金，也是下年度末應轉回的責任準備金。

為使一年期和極短期傷害保險責任準備金計提方法統一，對一年期及一年以內的人身保險業務均按當年保險費收入的50%提存責任準備金。

意外傷害保險是以人的身體為保險標的，只能採用定額保險。具體由保險人結合生命經濟價值、事故發生率、平均費用率、以及當時總體工資收入水平，確定總保險金額，再由投保人加以認可。在團體意外傷害保險中，保險金額最低為1000元，最高為500000元；在個人意外傷害保險中，保險金額最低為1000元，最高為100萬元。保險金額一經確定，中途不得變更。在特種人身意外傷害保險中，保險金額一般由保險條款或者保監會規定。有些財產險公司推出的團體意外傷害保險，還增加了被保險人可中途更換的條款。

影響意外傷害保險費率高低的因素有兩個：

一是被保險人從事工作的危險程度；

二是保險期限的性質。危險程度高，保險費率高，危險程度低，則保險費率低。

保險費率（以壽險公司的意外險為例），一般分為4個檔：第一級主要是非生產部門的腦力勞動者，年費率為0.2%；第二級主要是輕工業工人和手工業勞動者，年費率為0.3%；第三級主要是重工業工人和重體力勞動者，年費率為7%；第四級主要是職業危險比較特殊的勞動者，年費率為10%。

舊標準：7個等級34項。

新標準：10個等級281項；

新標準新增原標準未包括的8至10級的輕度傷殘保障100餘項。

新標準新增理賠項目：

手骨骨折、小孩股骨骨折等；

新標準刪除了原標準中無明確醫學界定的模糊描述，明確增加了智力功能障礙、植物狀態等殘疾狀態。

2014年1月1日起，由中國保險行業協會聯合中國法醫學會共同發布的新版《人身保險傷殘評定標準》（簡稱《傷殘標準》）正式開始實施，與舊標準相比，新標準大幅擴展了意外傷害保險的保障範圍，新標準實施后，意外傷害險的賠償範圍由34項增至281項。而伴隨新標準帶來的保障範圍的增加，意外傷害保險的價格也隨之變化，有險企精算人士透露，部分保險公司的意外險新產品費率上漲了30%~50%。

標準擴大 賠償範圍增至281項

2013年6月，中國保險行業協會與中國法醫學會聯合制定的新版《人身保險傷殘評定標準》發布，已沿用14年之久的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》自2014年1月1日起被正式廢止。

公開信息顯示，新標準對人身保險殘疾覆蓋門類、條目和等級進行了“擴容”。在條目描述方面，新標準刪除了原標準中無明確醫學界定的模糊描述，明確增加了智力功能障礙、植物狀態等殘疾狀態；在殘疾等級設置方面，新標準由原來的7個等級34項增至10個等級281項，特別是新增加了原標準未包括的8至10級的輕度傷殘保障100餘項。

某大型險企核保部相關負責人表示：“之前小孩股骨骨折就不在理賠範圍內，新標準實施后，再有這樣的情況是需要賠付的；還有如果按照之前的標準，手部只有手指缺失等情況下才能得到理賠，但新標準實施后，如果是手骨骨折后導致功能性障礙也在理賠範圍內。”簡言之，此前購買意外險的消費者發生意外后，不在理賠範圍的情況將大大降低。

理賠採用新標 部分保費沒變化

據了解，中國人壽開發了新的意外險產品，適用新的傷殘標準，同時保費費率也作了調整。但有的產品雖然適用了新的《傷殘標準》，其保費卻並沒有上調。如中國人壽北京分公司此前推出的北京老年人意外險，保費為15元/年的產品，該公司就表示，2014年1月1日後簽發的保單按新的意外險《傷殘標準》進行理賠，但是保費並沒有變化。

記者從平安財險北京分公司了解到的情況是，該公司所有意外險都啟用了新標準，但其意外險的保費並沒有調整。中國太保旗下的太保壽險的大部分意外險也使用新條款，意外險也啟用了新的傷殘標準，費率也有調整，涉及其個險和團險渠道，甚至有的產品還更換了名稱。新華保險也推出了新的意外險產品，適用新的意外險傷殘標準，同時費率有所調整。此外，新華保險有6款附加的意外險產品針對續保的老客戶，在續保主險和這幾款附加的意外險產品時，適用新的意外險傷殘標準，但保費價格不上漲。泰康人壽的應對策略和新華保險的也差不多，即推出新的意外險產品，而對一些續保的老客戶採取優惠政策。

大部分意外險新產品都漲價了

某險企的張先生在與記者交流時透露，由於此次意外險採取了新的傷殘標準，意味著保險責任也發生變化，保險責任比以前更大了，大多數保險公司都推出了新的意外險產品，即對費率重新進行了修訂。據他了解的情況，由於再保險公司方面對意外險的報價出現了上漲，直保公司這邊的意外險價格也會上漲，只是不同的產品漲價情況不一樣，部分意外險產品的漲價幅度在30%到50%的水平。

某保險公司北京公司負責人坦言，新標準擴大傷殘範圍，必將造成保險公司理賠成本上升。各公司經營管理和市場策略方面有差異，產品所分攤的管理成本不同，新版意外險價格將由市場決定。若新款意外險完全沿用以往的策略、渠道、定位等，提價是必然的。

張先生認為，2014年應該算是意外險的觀察之年。意外險基本上都是短期產品或者是一年期產品，保險公司經過一兩年的觀察，積累了數據之後，再來重新看意外險的情況，看其定價是不是合理，如果定價過高，則會調降費率，所以他預計意外險的費率可能在2015年或2016年就會回到一個合理的水平。

意外傷害

1. 突發急性病身故、意外身故或殘疾、意外燒傷按照條款有關規定執行；

2. 身故處理費用：按照被保險人身故地喪葬費標準賠償。因民族、宗教等特殊原因，被保險人身故后確需全屍遣返而發生的遺體儲藏費、包機等費用也可包括在內。

因意外傷害治療發生的費用

被保險人在保險期間內因突發急性病或遭受意外傷害而在保險人指定或認可的醫療機構治療所發生的，保險人對被保險人因治療發生的符合本保險單簽發地政府基本醫療保險管理規定的合理且必要的費用，包括如下項目：

1. 治療費：指治療期間發生的符合當地基本醫療保險範圍規定的治療費、診療費、注射費、輸液費、輸氧費。

2. 檢查費：指治療期阿發生的符合當地基本醫療保險範圍規定的檢查、檢驗、化驗（包括試劑費）和攝片費用。

3. 手術費：指治療期間發生的符合當地基本醫療保險範圍規定的手術費用，包括手術費、麻醉費、材料費。

4. 藥費：指治療期間發生的符合當地《基本醫療保險藥品目錄》範圍內的藥品費用。

5. 護理費：指治療期間發生的符合當地基本醫療保險範圍規定的等級護理費。

6. 床位費：指治療期問發生的符合當地基本醫療保險範圍規定的病床住院床位置。

7. 輸血材料費：指治療期間發生的附和當地基本醫療保險範圍規定的血液製品費用。包括全血漿、紅細胞懸液、單采血小板、濃縮白細胞、濃縮血小板、洗滌紅細胞。

8. 院外專家會診費：指治療期間因病情需要，由醫療機構同意並邀請外院專家進行會診的費用。

9. 其他合且必要的費用。

因意外傷害發生的其他相關費用

被保險人在保險期間內因突發急性病或遭受意外傷害而發生的其他相關費用，包括如下項目：

1. 交通費：指為搶救生命而發生的救護車輛費用及醫院轉診過程中的用車費用。

2. 誤工費：指被保險人因突發急性病或遭受意外傷害事故在保險人指定或認可的醫療機構住院治療，保險人按照保險單所在的醫療補充保險金額×0.5%/天的標準和被保險人的十級住院天數給付誤工費。

3. 近親屬探望交通費、食宿費：指被保險人連續住院三天（不含三天）以上或死亡，其一名隨行或一名前往探望的親友的額外食宿費和交通費。其中食宿費每天不超過人民幣200元，交通應乘坐公共交通工具。

4. 隨行未成年人或長著的送返費用：指被保險人連續住院3天（不含三天）以上或死亡，其隨行未成年的人或長者因無法照料確需送返遠距住地而發生的交通費用，具體標準同本條第三項。

5. 旅行社人員和醫護人員前往處理的交通、食宿費用：被保險人重傷或身故，2明旅行社人員（境內）或1名旅行社人員（境外）和1名醫護人員（境外、視被保險人受傷的具體情況決定是否前往）的食宿、交通費用，具體標準同本條第三項。

6. 行程延遲需支出的合理且必要的費用：指因發生保險事故導致原有行程被迫延遲而需指出的額外的食宿、交通費用，具體標準同本條第三項。

意外險一般包括旅遊意外險、人身意外險、交通意外險、團體意外險、航空意外險等各種保險。而意外傷害保險賠償標準則因不同的險種有不同的規定。