病人自控鎮痛

PCA是一種新型鎮痛葯給葯裝置。病人佩帶輸液控制裝置，當意識到疼痛時，通過控制器將一次鎮痛藥物注入體內，從而達到止痛目的。PCA是現代疼痛治療的較好方法，是術后疼痛治療的重要手段。

與傳統的肌肉注射鎮痛葯相比，PCA有明顯的優點：

①在鎮痛治療期間，鎮痛藥物的血葯峰濃度較低，血葯濃度波動小，呼吸抑制發生率低，減少鎮痛治療時過度鎮靜的副作用；

②鎮痛效果好；

③PCA能克服鎮痛葯的葯代動力學和藥效動力學的個體差異，做到按需給葯；

④減少病人疼痛時等待醫護人員處理的時間；

⑤減少術后併發症的發生率；

⑥提高病人及其家屬對醫療品質的滿意率；

⑦減輕醫護人員的工作負擔。

⑴負荷量：負荷量（Loading dose，LD）是指PCA開始時首次用藥的劑量。負荷量的目的是讓病人迅速達到鎮痛所需的最小有效鎮痛濃度（MEAC），使病人快速消除疼痛。負荷量一般由醫護人員給葯。負荷量的注射速度需控制，避免注速過快導致一過性血葯濃度過高。某種藥物的LD和LD泵入速度是由其藥理學特性決定的。其計算公式如下：負荷量=最小有效鎮痛濃度×初始分佈容積。

⑵單次給藥劑量：單次給藥劑量（Bolus）是指病人疼痛未消除或疼痛複發時追加的藥物劑量。其目的是維持一定的血葯濃度，又不產生過度鎮靜。Bolus是PCA克服鎮痛藥物個體差異的主要手段。根據疼痛的程度和病人鎮靜情況，每次調整25-50%用藥劑量。Bolus每次增加血葯濃度為Bolus劑量除以藥物初始分佈容積。Bolus大小是決定PCA疼痛治療效果的重要參數之一。Bolus劑量過大，血葯濃度過高，副作用發生機率增加；劑量過小，增加病人用藥的次數，降低病人對PCA的依從性。

⑶鎖定時間：鎖定時間（Lockout time，LT）是指PCA裝置兩次單次劑量間的間隔時間。鎖定時間是PCA的安全保護方式之一。鎖定時間的目的是防止前次單次劑量尚未起效病人再次給葯，預防藥物過量中毒。鎖定時間由藥物的起效速度、PCA的用藥途徑決定。其反應藥物在作用部位達到足夠鎮痛濃度所需時間。如嗎啡靜脈病人自控鎮痛時鎖定時間一般為5-15分鐘，硬膜外病人自控鎮痛時鎖定時間多為10-30分鐘。

⑷持續輸注速度：持續輸注速度（continuous infusion rate）或背景輸注速度（Backgroundinfusion rate）的目的是維持相對穩定的血葯濃度，減少指令用藥的次數。恆速輸注時的穩態血葯濃度等於泵注速度除以藥物清除率。理論上PCA的最小泵注速度等於CI與MEAC的乘積。

⑸最大用藥量：最大用藥量（Maximal dose）是PCA的另一安全保護裝置。有1小時劑量限制（1-hour limit）和4小時劑量限制（4-hour limit）。其目的是對超過平均用藥量的情況引起注意並加以限制。最大用藥量的設置應因人而異。如嗎啡0.4-5.25mg.h-1,芬太尼0.15-0.18mg.h-1。

根據病人的情況和醫護人員的愛好，PCA給葯模式分為：

⑴單純PCA：病人完全自控，疼痛時病人按壓PCA控制裝置，給予一次單次劑量。

⑵背景輸注+單次劑量：在連續輸注一定藥物的基礎上，在疼痛時病人增加一次單次劑量；

⑶負荷量+背景輸注+單次劑量：在病人疼痛時首先給一個負荷量讓病人快速消除疼痛，再連續輸注一定藥物，在疼痛時由病人增加一次單次劑量；

⑷連續輸注（continuous infusion rate）：以一恆定的速度輸注藥物，不是真正意義上的PCA，只能認為是一種鎮痛葯給藥方式。

根據PCA給葯途徑的不同，將其分為：硬膜外病人自控鎮痛、靜脈病人自控鎮痛、神經叢病人自控鎮痛和皮下病人自控鎮痛等。

⑴硬膜外病人自控鎮痛：硬膜外病人自控鎮痛(patient controlled epidural analgesia, PCEA )，是利用PCA裝置將藥物用於硬膜外腔，主要適用於胸背部及其以下區域疼痛的治療。PCEA鎮痛效果確切，副作用相對較少。常用局麻藥或阿片類鎮痛葯。局麻藥與阿片類鎮痛葯聯合使用（平衡鎮痛法）可減低每種藥物的劑量，降低藥物的副作用，可較好地抑制傷害性刺激導致的代謝和內分泌反應。PCEA常用方案見表2-3。

表2-3 常用的PCEA用藥方案

肯塔基大學 湘雅醫院 日本小川

藥物 嗎啡或（和）布比卡因 芬太尼和布比卡因 丁丙若啡

負荷量 2-3 mg 30-50 μg 0.1-0.2 mg

單次劑量 0.2 mg 10-30 μg 0.05-0.1 mg

連續速度 0.4 mg.h-1 15-20μg.h-1 0.01-0.02 mg

鎖定時間 10 min 10-15 min 45-60 min

註：表中所列劑量均為麻醉性鎮痛藥劑量

⑵經靜脈病人自控鎮痛：靜脈病人自控鎮痛(patient controlled intravenousanalgesia,PCIA)是利用PCA裝置經靜脈途徑用藥，操作容易，使用藥物廣泛，包括麻醉性鎮痛葯和非甾體鎮痛葯。PCIA起效快，適用範圍較廣，但其是全身用藥，副作用較高，鎮痛效果遜於硬膜外病人自控鎮痛。利用麻醉性鎮痛葯時PCIA若採用背景輸注則呼吸抑制發生率較高，故該方法一般不用背景輸注，只用單次劑量。PCIA常用藥物見表2-4。

表2-4 PCIA常用藥物及參數設置

葯 物 藥物濃度 (mg.ml-1) 單次劑量(mg) 鎖定時間(min)

嗎啡 1 0.5-2.0 5-10

哌替啶 10 5-25 5-10

芬太尼 0.01 0.01-0.02 3-10

蘇芬太尼 0.002 0.002-0.005 3-10

阿芬太尼 0.1 0.1-0.2 5-8

克托洛拉 LD=20mg continuous=4mg.h-1 2 5

⑶神經叢病人自控鎮痛：神經叢病人自控鎮痛（patient controlled nerveanalgesia,PCNA）是利用PCA裝置在神經叢或外周神經用藥治療外周疼痛。常用藥物是局麻藥布比卡因和若比卡因，可以在局麻藥中加適量的麻醉性鎮痛葯。如臂叢神經阻滯可用0.125%布比卡因,PCNA參數設置如下：背景輸注速度3-5ml.h-1,單次劑量3-5ml,鎖定時間30-40分鐘，最大劑量10-15ml.h-1，用於上肢手術后鎮痛可取得滿意的疼痛效果，且該法阻滯交感神經，擴張上肢血管，可增加斷肢（斷指）再植的成功率。

⑷經皮病人自控鎮痛：經皮病人自控鎮痛（patient controlled subcutaneous analgesia,PCSA）是利用PCA裝置經皮下給葯鎮痛。PCSA在靜脈穿刺困難的病人及長期需要PCA治療的病人有其優點，可避免其它PCA方法穿刺和導管留置引起的併發症。與PCIA相比，其鎮痛效果和副作用相似。常用藥物有嗎啡、丁丙若啡和氯胺酮。哌替啶具有組織刺激性不宜用於PCSA。常在前臂近肘關節處局麻下皮下留置22G套管針外套管，連接PCA裝置，若用嗎啡，其參數一般設置如下：濃度為5mg.ml-1，,病人每按壓一次給葯2.5ml(嗎啡2.5mg)，鎖定時間20分鐘。

PCA是一種較理想的鎮痛葯藥物使用方式，可做到鎮痛藥用葯個體化，臨床應用範圍較廣，主要包括以下幾個方面：

⑴術后急性疼痛的治療。

⑵分娩鎮痛：產科鎮痛所用藥物和方法要求對母體無害、不影響子宮的血流和收縮，對胎兒和新生兒呼吸循環無影響，故分娩鎮痛一般採用PCEA。臨床多採用0.0625%-0.125%布比卡因加2μg.ml-1芬太尼的混合液，控制麻醉平面在胸10平面以下。給予負荷量5ml左右，測得麻醉平面后，設置背景速度5ml.h-1,單次劑量3-5ml，鎖定時間10-20分鐘，根據鎮痛效果調節藥物得用量，一般能夠取得良好得鎮痛效果。

⑶癌性疼痛的治療：一般按照WHO三階梯止痛方案治療癌性疼痛。PCA用於癌性疼痛的治療是屬於后三階梯治療方法之一，適用於口服嗎啡無效的癌性疼痛患者。PCA方式多用嗎啡行PCEA或PCSA，具體的方案應根據病人疼痛的程度、病人對麻醉性鎮痛葯的耐受情況和病人身體的一般狀態確定，難以制定統一的用藥方案。

⑷燒傷性疼痛的治療：燒傷病人多採用PCIA。燒傷創面的處理及換藥等操作會增加疼痛程度，應在進行操作前增加一次負荷劑量，減輕疼痛。大面積燒傷病人一般病情複雜，變化較快，PCIA方案應及時調整。

⑸內科疼痛病人的治療：常用於內科治療無效的心絞痛、心肌梗塞引起的胸痛及鐮狀細胞危象等的治療。

⑹創傷性疼痛的治療：車禍、外傷等創傷往往導致病人處於極度痛苦之中，在明確病人診斷的情況下應積極控制病人的疼痛。可減輕創傷導致的應激反應，促使病人與醫護人員合作，便於檢查和治療工作的開展。

⑺兒童病人的疼痛治療。

⑻其它急性疼痛的治療：急性發作的腰、下肢疼痛、神經痛等亦可應用PCA進行治療。