根管治療術

關於“牙髓治療方法”的爭論已經持續了1個多世紀。人們不斷產生新想法，迎接新挑戰，發展新材料，提出新技術；同時，一些錯誤也被一再重複，有些治療還在完全依靠個人的經驗。在這段時期，這個被認為“小而不重要的組織”，一直在重複著歷史，這促使我們選擇了一種不同的方法——一條前人很少走過的路。隨著對根管解剖系統的深入了解，其中有些方法和路徑被證明為不可行、無用、偏離方向或沒有出路；有的方法是明顯的進步，有的卻是退步；有的方法具有創造性，有的僅僅是重複；有的基於生理學基礎，而有的僅僅依靠經驗。在新千年到來之際，我們不僅需要重溫這些不同的方法和路徑，同時還要吸取過去幾個世紀的歷史經驗和教訓——因為它使牙髓病學（endodontology）和牙髓學（endodontics）發展變得完全不同了。

牙齒中間空洞的部分包含稱為牙髓的軟組織。空洞上部寬闊，稱為牙髓腔，下部有管狀的根管，由之導出牙神經和營養神經的血管。人類一般每顆牙齒有1-4個根管，後部的牙齒根管最多。

牙髓發生感染，會造成疼痛、頜骨感染，最終牙齒因為牙神經的死亡而變得脆弱。

第一步：根管預備階段

在根管預備之前還要進行根管治療術的術前評估、髓腔預備和工作長度的測定，其次才是根管預備的階段。根管預備的方法有兩種，根據選擇器械的不同，則有不同的預備方法。做根管治療術的根管預備工作，需要強調的是，由於根管系統是很複雜的，任何器械和任何方法的預備都不能到達整個根管系統，所以機械預備和化學預備的結合非常重要。

第二步：根管消毒階段

在根管治療術中，專家建議活髓牙或感染僅限於冠髓的患牙可以採用一次法，其他的可以行根管封葯。

第三步：根管充填階段

在根管治療術中，進行根管填充時，要把握充填時機，一般是在無自覺癥狀，無明顯叩疼，根管內無異味，無滲出，無急性尖周炎癥狀即可充填，不必等到所有癥狀消失，也不一定等待瘺管完全癒合，反覆的封葯容易對尖周造成更大刺激。充填的方法，冷牙膠側方加壓法仍是主流，熱牙膠是未來趨勢。

根管治療術過程

1.拍X射線照片，確定患處結構和手術方案。

2.施以局部麻醉。

3.鑽開牙齒，去除腐壞的牙質。

4.打開牙髓腔，取出壞死的牙髓。

5.用根管鑽擴大根管。

6.用消毒液（例如氯酸鈉溶液）沖洗根管內部。

7.用專門的材料充填根管，保證長期處於無菌狀態。

8.填補牙齒的鑽洞，或安裝牙冠。

1、牙髓炎：牙髓受到細菌感染髮炎，牙髓在密封的牙髓腔里，一般不會受到細菌感染，當牙齒因齲齒有洞，洞太深的時候，外部的細菌就會侵入到牙髓腔里感染牙髓。

2、根尖周炎：牙髓受細菌感染后，細菌會通過根尖孔侵入牙槽骨里，引起牙根尖周圍的組織發炎，只要去除感染的牙髓，根尖炎症就會消退。

3、牙髓外露：當牙齒碰斷了，牙神經外露時，一般也需要根管治療。

可能失敗，消毒不徹底導致牙髓腔再次感染，導致需要拔牙。具有4根根管的臼齒，第四根根管容易被錯過，導致失敗。另外形狀異常的根管，消毒充填過程中也可能不徹底。

根管治療手術失敗后不一定需要拔牙。

根管治療迄今仍是牙髓和根尖周病的主要方法。因此人們非常關注根管治療的療效，尤其是一些經過高標準治療仍然失敗的原因一直深受醫師的關注。究其原因歸納起來有以下幾方面：

解剖學因素，包括側支根管、副根管、根尖分歧和根尖分叉等；

治療過程中的醫源性因素如根管側穿未發現，根管超填，冠部封閉狀態欠佳和治療過程中紙尖、棉捻的遺留等；

根管內微生物感染未得到控制，近年來根管外的感染尤其受到學者們的關注。

目前對於根管失敗的再治療，首選仍是保守性根管治療，即通過分析失敗原因選擇合理的根管治療手段，如超聲、激光、微波等，選擇對根管細菌敏感的藥物處理根管，採用垂直的熱加壓充填技術充填側支根管、副根管等。在保守治療無效的情況下，可以考慮根尖手術，但要嚴格地掌握適應徵和禁忌症。根管治療失敗的再治療成功率，採用保守治療約為66%，失敗率為23%，根尖手術成功率為59%，失敗率為19%，二者之間無顯著性差異。

熟練掌握牙齒根管解剖系統基礎知識是保證 根管治療術取得良好效果的前提條件。為了完成根管清理、根管消毒和根管充填，必須充分地掌握牙根的形態和根管的解剖，尤其是要了解根管形態上的變異。

髓腔形態

1、概念：髓腔分為兩部分：髓室通常是指位於牙冠內的部分；根管是指位於牙根內的部分。根管末端開口處，稱為根尖孔，此孔為牙髓神經、血管、淋巴管的通道。

因為牙齒的頰舌徑大於近遠中徑，所以髓腔的形態也是這樣，呈卵圓形橫截面。根管的直徑向根尖孔方向逐漸減小，最狹窄處在離根尖孔1.0一1.5 mm處，這一點稱之為根尖狹窄區，恰好位於根管內牙本質和根管內牙骨質交界處。

2、根尖孔的位置和形態：根尖孔為根管內血管、神經、淋巴與牙周的通道，一般多在根管的末端，但有的在根尖的唇、舌、近中、遠中側，與牙體長軸成一定角度。在進行根管預備時，根尖區預備的界限是根據根尖狹窄區的位置而定的，在根管預備和根管充填時，只要不超出這一區域就不會損傷根尖周組織。大量研究表明，根尖孔的位置極少是在解剖學的根尖處。根尖孔和根尖最末端一般相距0.20一2.00 mm。根尖狹窄區一般離根尖孔0.5一1 mm。理論上來說，它是根管治療的自然終止點。要保證根管治療的遠期療效，在治療過程中，必須保證根尖狹窄區的完整。

在臨床操作中，可能存在根尖狹窄區缺失，這種情況可能是發育未完成的牙齒根尖狹窄區尚未形成，或是因長期存在的根尖周損害而吸收造成。另外，根尖狹窄區可能因醫源性的因素而被破壞(如工作長度確定得不準)或是被術者有目的的擴大(如促進根尖膿腫從根管途徑排膿)。與髓腔的增齡變化一樣，根尖區也有著同樣的增齡變化。根尖區由於繼發性牙骨質的形成，使根尖孔、根尖狹窄區與根尖端的距離增大。

根管的應用解剖

了解了髓腔解剖后，醫生在進行牙體、牙髓和根尖周病的治療時，必須牢牢記住髓腔的解剖形態，防止併發症的發生。

1、上頜前牙應用解剖：首先是上頜前牙的髓腔在牙頸部最大，開髓時從舌面窩入手，頸方向鑽入。其次是上頜前牙根管粗大，很少彎曲，根管治療時操作便利，效果極好。

2、上頜前磨牙應用解剖：先確定根管數目時，可採用斜行方向投照，應用頰側物體投影規則協助診斷。然後雙根管者其根管分支較低，做根管治療時，應注意尋覓根管口。特別是髓角發育較好的第一前磨牙，切不可將兩髓角的穿髓孔誤認為兩根管口。

3、上頜磨牙應用解剖1.近中頰根根管窄小彎曲，且常有雙根管。做根管治療時，應準確探尋根管口，並應考慮到可能發生的變異。2.近中頰根多向遠中彎曲，操作比較困難，遠中頰根多向近中彎曲，兩根形狀同牛角樣。

下頜前牙應用解剖

1、下頜前牙的雙根管多分佈在唇舌向，在正面的X線片上，很難辨出雙根管，因此，可以改變投照方向加以辨別。在根管治療時，必須想到根管的數目，檢查根管的數目。

2、下頜切牙牙根細小，近遠中徑小，根管壁薄，根管治療時，應防止側穿根管的近中、遠中壁。

下頜前磨牙應用解剖

1、下頜第1前磨牙牙冠向舌側傾斜度大，頰尖位於牙冠中分，頰髓角突入頰尖，根管長軸通向頰尖，故開髓時，窩洞入口應在溫面偏向頰尖處，才能保證與各根管形成近直線的通路。

2、下頜第1前磨牙的根管，其尖端部分細小，根管治療時，器械不易達到，必須堅持從小號器械到大號器械的原則進行根管預備。

下頜磨牙應用解剖

1、髓室頂和髓室底相距很近，開髓時要防止磨傷或磨穿髓室底。

2、根管形態變化較大，根管治療時，要仔細確定根管形態和根管數目。

釉質及冠部牙本質形成之後，牙根開始發生，上皮根鞘對牙根的正常發育是很重要的，如上皮根鞘的連續性受到破壞，或在根分叉處上皮隔的舌側突起融合不全，或上皮根鞘圍繞血管生長則不能誘導分化出成牙本質細胞而引起該處牙本質缺損，牙髓和牙周膜直接通過，就形成了側副根管、根尖分歧及管間交通支。側支根管（lateral canal)是指與主根管接近垂直的分支根管，直達牙根表面，見於根尖1/3以上的牙根，多見於后牙，偶見於前牙。副根管（accessory canal)是發自髓室底至根分叉處的細小分支，多見於磨牙。根尖分歧是根尖1/3部分從主根管發生的分歧根管，側副根管、根尖分歧可能會成為牙髓病與牙周病相互影響的通道，亦給根管治療增加了複雜性。

牙剛萌出時牙本質尚未完成形成，髓腔很大，根尖孔是敞開的。萌出后牙根繼續發育，約需3-5年時間根尖部才能完成形成，在異常情況下，牙根及根尖也可能發育停止，形成短根或喇叭口根尖，這樣臨床治療時，器械、藥物或充填物容易穿出根尖孔，刺激根尖周組織引起炎症等。

牙本質在一生中不斷形成，隨著年齡的增長，髓腔內壁有繼發性牙本質沉積，使髓腔的體積逐漸減小，根管變細，根管孔變小，有的會部分或全部鈣化阻塞，這樣會給根管預備帶來一定的困難，須仔細地處理。