鼻成形術

鼻成形術

適應症


鼻外部缺損或損傷部分較大,需要用帶蒂皮瓣移植。手術常常要分數期完成,需時較長。

手術器械


一般外科用的手術器械。

術前準備


每次手術必須嚴密防止感染,保症皮瓣有充分的血液供應。如患者有急性感染癤腫,應積極控制,待痊癒後方可進行手術。此外尤須注意影響血液供應的因素,如氣候較冷、放射治療后、較新的疤痕等,術前均應充分估計。
移植皮瓣的來源有前額部皮瓣和臂部皮瓣兩種。前者手術操作比較簡單,容易成功,但缺點是額部將遺留瘢痕,且額部皮膚有限,前額較小或缺損範圍較優大,則可能皮膚不夠;臂部皮瓣取自上臂內側,皮瓣可以較大,但必須先做成皮管,待血液供應改善後,再截斷近端移植至鼻根部,再等鼻根部移植處血液供應能使皮管存活后,再截斷遠端,剖開皮管進行皮形手術。

麻醉


局麻。

手術方法


(一)前額部皮瓣法 這是一塊整個大半側前額部的皮瓣,蒂部從對側眶上動脈保持血液供應。如為全鼻成形,則眉梢處至髮際的距離至少應達7cm,如有8~9cm則可使鼻外形更理想。婦女鼻形較小者,有時5cm也可勉強夠用。一般應估計到皮瓣可能縮小。
1.雙眼先塗以抗生素眼膏保護,面部0.1%硫柳汞酊消毒。
2.局部以1%普魯卡因浸潤麻醉。
3.在前額部作上下兩條皮膚切口,下緣切口自眉內端開始,橫過眉間沿對側眉弓上緣,直至顳側髮際。上緣切口自眉弓上緣中點開始,先向上斜彎至前額髮際中部,然後沿髮際向外延至顳側髮際()。遊離兩切口之間的皮下組織,在前額中部的深度宣恰好在骨膜的表面。在外側的深度則應在顳筋膜的上面。遊離時應注意保持蒂部較厚。
4.在上下兩切口的外側端切斷皮層,形成皮瓣的遠端。此時即可抬起皮瓣直至蒂部。一般先觀察數分鐘,如皮膚色澤不變,有持續出血,則表示該皮瓣移植時可有足夠的血液供應。用鹽水紗布覆蓋待用。
5.在面部、鼻缺損部的周圍,仔細確定鼻翼、鼻側及鼻根的邊緣,必要時用甲紫標出。注意是否對稱,然後用小圓刀沿標出的邊緣切開()。
6.剝離切口至鼻缺損孔邊緣之間的皮膚,直至鼻缺損孔的周邊部,將剝離之皮膚翻向缺損處,皮膚的創面向外,將翻轉之皮瓣相互縫合,作為襯裡()。
7.將額部皮瓣轉至鼻部,先將皮瓣的遠端向內折起,再在中線折出一鼻小柱的形狀,用細線縫好,固定縫在鼻缺損處鼻小柱的部位,修整多餘的皮膚,然後與襯裡的皮膚邊緣縫合形成兩側鼻前庭。最後沿鼻翼向兩側縫合()。初步形成外鼻
8.額部創面可以在大腿內側取斷層皮片覆蓋,縫合邊緣,加壓包紮。
9.約1周左右拆除縫線
10.3~4周后在鼻根部切斷皮瓣,將鼻根部與皮瓣根部縫合。切斷皮瓣后,多餘這皮膚仍應鋪回原來額部縫合()。1周后拆線。
(二)應用臂部皮瓣法 臂部皮瓣一般多取用左上壁內側的皮膚,需要先做成一皮管再移植至鼻部,以後再剖開進行鼻成形術。皮管的長度應不短於10~12cm,否則移植至鼻部時可因長度不夠,張力過大,有礙手術成功。皮管的寬度應不小於長度的1/2,否則也可能因血液供應不足而使移植失敗。
第一期手術:皮管成形術。
1.左上臂內側以0.1%硫柳汞消毒兩遍。手術野周圍以消毒巾覆蓋,用消毒鋼尺量好所需皮瓣的長度和寬度,如能取到12cm×8cm則比較理想(上臂較瘦小或鼻型較小,則可稍狹),然後用甲紫劃出兩側長度線。
2.按甲紫標誌,作兩側直線皮膚切口,深達皮下脂肪。
3.分離兩切口間的皮下組織,在皮下保留部分脂肪。直至兩側切口間的皮膚完全遊離()。
4.將皮瓣兩側切口向內翻轉對合,用絲線間斷縫合,直至兩端不能合攏之處()。
5.臂部創面如較松,可將兩側皮下鬆弛后對端縫合,否則按大小自大腿內側取斷層皮片移植覆蓋。然後上面覆以凡士林紗布再用紗布加壓包紮。
6.約7~10d解除包紮,拆除縫線。
第二期手術:第一期手術3周后,如創面已完全癒合,即可在上臂已做成皮管之近端,試用橡皮筋結紮到一定的緊度,觀察10min,皮管是否變色,如無色澤改變,次日可延長結紮時間。如此每日結紮觀察,如能結紮1h左右,色澤仍無改變,說明血液供應充足,可以進行第二期手術。
1.面部及上臂皮管及其周圍皮膚用硫柳汞酊消毒。周圍以消毒巾覆蓋。
2.切斷皮管近端。
3.將切斷皮管處之臂部創面縫合,包紮。
4.在鼻根部準備移植皮管之部位做一弧形切口,分離皮下組織,並向下翻,使其創面與皮管截斷面之大小相等。
5.將左臂向上彎起,使手掌可貼於頭頂,皮管之近端能接到鼻根部創面,然後用絲線將皮管斷端縫合於鼻根部,外加包紮。
6.用石膏繃帶將左手臂與頭部固定,使皮管不致有張力,10d后拆除縫線()。
第三期手術:第二期手術3周后,鼻根部與皮管間已建立血液供應,此時仍有橡皮筋試行扣緊皮管上臂端,與第二期手術前一樣,試驗皮管血液供應是否充裕,如扣緊1小時以上色澤不變,即可進行第三期手術。術前先拆除固定之石膏。
1.消毒同前,局部用1%普魯卡因注射麻醉。
2.切斷皮管臂端,縫合臂部創口,包紮后將上臂輕輕放下。該手臂的活動以後可逐漸自行恢復。
3.沿原縫合線剖開皮管,剪除皮下脂肪,支除邊緣瘢痕。
4.以下操作程序,與用額部皮瓣進行鼻成形手術相同。

注意事項


1.如鼻部缺損較大,無多餘皮膚可以剝離作為襯裡,則手術可分三期進行。第一期先作額部皮瓣,取大腿斷層皮片移植於額部皮瓣創面上的2/3,然後仍將皮瓣縫回額部,待斷層皮片移植長好后再進行第二期手術。按照上述方法再切開額部皮瓣轉移縫合於鼻部,再待3~4周,移植至鼻部的皮瓣試用橡皮筋結紮蒂部,觀察如無明顯色澤改變,說明皮瓣已可不需蒂部血供,此時可行第三期手術,將蒂在鼻根部切斷縫合,並將多餘之蒂部皮膚鋪開縫回額部。
2.半年前,鼻部外形及收縮情況已比較穩定,如鼻外形較下塌,可進行鼻支架重建,用自身軟骨或骨質重建鼻樑及鼻小柱。手術方法見鞍鼻整形術。
3.鼻部分缺損或全部缺損的修補或成形,由於組織缺損、瘢痕攣縮、原來存在的畸形,以及手術中皮膚的收縮變形、瘢痕、皮瓣的厚薄不能適合缺損的情況等多方面的原因,手術的效果很難達到理想的要求。因此術前應做好一切準備工作,儘可能精確地估計缺損的面積、形狀和可能收縮的程度,計劃取皮大小,擬定好手術計劃(包括各種可能遇到的情況),務使手術的後果接近術前的估計。
4.由於手術需分多期進行,時間往往較長。為了保症有較充分的血液供應,避免皮瓣傷口癒合不良,需要等待較長時間后才能進行下一期手術。而整個手術中任何一個環節的失敗,都將影響最後的效果,因此每期手術前必須嚴密觀察血供情況。
5.每期手術必須在嚴格的消毒情況下進行,術後用抗生素防止可能的感染。
6.由於鼻部缺損包括多種組織,手術主要用皮瓣成形,因此不能完全恢復原來鼻型,移植皮膚的色澤與面部原有的皮膚顏色也不一致。如需移植軟骨組織,應待1/2~1年後,以免因供血不足而引起壞死或感染。
7.術前、術后最好有照片或石膏模型做對照。

術后處理


1.常規應用抗生素,預防感染。
2.經常檢查皮膚顏色,防止受壓影響血供。