皮瓣移植

皮瓣也稱帶蒂移植皮膚。現代觀點認為，皮瓣是由皮膚和皮下組織構成的組織塊，可以從身體的一處向另一處轉移。在轉移過程中需有一個或兩個蒂部相連接，也可暫不連接，移植后再進行血管吻合。

皮瓣的血液運輸和營養在早期完全依靠蒂部供應。當皮瓣在移植處癒合后3周左右，又逐漸建立起新的血液循環系統，這時就可以切斷蒂部，皮瓣移植過程也就結束了。有時，有的皮瓣也可以不斷蒂，比如象局部旋轉皮瓣或推進皮瓣等。皮瓣轉移后，由於帶有全層皮膚和豐富的脂肪組織，其收縮性遠較遊離植皮小得多，而且可耐受外力摩擦，並能保持皮瓣轉移前原有的色澤。皮瓣在美容整形術中，能覆蓋深大創面，保護深部組織，對器官、體形的美容整形是一種理想的材料。如鼻再造整形、矯正唇部畸形、矯正眼瞼外翻、耳再造整形、乳房再造、陰莖再造等都特別適用。在頭面部整形中，皮瓣移植，特別是局部旋轉皮瓣轉移對於疤痕切除后的修復，頭皮缺損修復整形等也是不可缺少的。

由於面部皮瓣的供應面積小，因而不適於較大面積的美容整形，對於面部大面積缺損(比如大面積血管瘤切除后、大面積黑痣切除后或大面積疤痕切除后)，美容整形醫生們還可以採用遠位皮瓣進行整形修復，常採用的有胸三角皮瓣、頸部皮瓣等。這種皮瓣用於面部美容整形術有幾個優點：一是修復面積大；二是供皮瓣區隱蔽，將來癒合后的疤痕不易外露；三是供皮瓣區與面部皮膚顏色接近，面部整形后皮膚顏色接近或差別不大。但遠位皮瓣的整形手術較為複雜、費時，術后外觀有些臃腫，有時還要進行第二次去脂肪修整術。

既往的分類其一是按形態分，可分為扁平皮瓣與管形皮瓣（即皮管），其二是按取材及修復缺損部位的遠 近而分為局部皮瓣與遠位皮瓣（帶蒂皮瓣）七十年代後由於對皮瓣血液供應，血管分佈研究的深入，而提出了按皮瓣血循環類型的分類法，即將皮瓣分為任意皮瓣與軸型皮瓣二大類，在軸型皮瓣中又有直接皮膚動脈、肌皮動脈、動脈於網狀血管及肌間隙或肌間隔血管等類型。后三種血管供應若在手術時不能將深部的血管幹包含在皮瓣內，則只能作為任意皮瓣應用。新的分類如下：

1．局部皮瓣（又稱鄰近皮瓣）

（1）推進皮瓣（又稱滑行或滑行推進皮瓣）；（2）旋轉皮瓣；（3）易位皮瓣包括Z成形術。

2．鄰位皮瓣。

3．遠位皮瓣（直接皮瓣、直接攜帶皮瓣）。

1．一般軸型皮瓣；

2．島狀皮瓣；

3．肌皮瓣；

4．遊離皮瓣（又稱吻合血管的皮瓣移植）；

5．含血管蒂的複合組織移植 皮管型皮瓣（皮管）及筋膜皮瓣是按形狀及層次而描述的，可分屬於前二大類，即按其是否包含有知名血管為軸心而定。

改善營養狀態如放射性潰瘍，褥瘡等，局部營養貧乏，傷口很難癒合，通過皮瓣輸送血液，改善局部營養狀態，因而這種皮瓣最好是局部軸型皮瓣或島狀皮瓣，且不需作斷蒂手術，這樣不僅可以保持修復區的良好血供，並可望有較好的感覺恢復。

如面頰部洞穿性缺損，除製作襯裡外亦常需要具有豐富血運的皮瓣覆蓋。此外鼻樑、上齶等處的洞穿性缺損，陰道膀胱瘺或直腸瘺的修復亦須按照洞穿性缺損的治療原則施行手術，包括襯裡組織和覆蓋組織兩部分。

如鼻、唇、眼瞼、眉毛、耳、陰莖、手指的再造皆以皮瓣為基礎，再配合其他支持組織(如軟骨、骨、筋膜等)的移植。

修復有肌腱、骨、關節、大血管、神經乾等組織裸露的新鮮創面或陳舊性創傷。對有深部組織(肌腱、大血管、神經)缺損或外露的創面，不穩定疤痕緊貼骨面或合併有潰瘍的瘢痕，為了加強局部軟組織的厚度，或為後期進行肌腱、神經、骨、關節等組織的修復，都應該施行皮瓣修復。

逆行設計或“剪裁試樣”是皮瓣設計必不可少的步驟，其大致程序如下：

1．先在供皮瓣區繪出缺損區所需皮瓣大小，形態及蒂的長度；

2．用紙（或布）按上述圖形剪成模擬的皮瓣；

3．再將蒂部固定於供皮瓣區，將紙型（或布型）掀起、試行轉移一次，視其是否能比較鬆弛的將缺損區覆蓋，如此在病床上根據病人的實際情況和可以耐受的體位，模擬比試的設計方法叫逆行設計，也叫皮瓣逆轉設計法，它是防止設計脫離實際情況行之有效的措施，在手術前討論時是不可忽視和省略的，因為只有通過這種逆行設計才能檢驗我們所設計的皮瓣，其具體大小，位置、形狀能否與缺損區吻合，病人對這種體位能否耐受。所以任何皮瓣設計均應通過此法檢驗。

（1）依缺損區用紙剪出所需皮瓣大小形狀

（2）將蒂部固定於供皮瓣區以檢視蒂部所需長度

（3）將所剪的皮瓣試樣平貼到供皮瓣區，檢查是否合適

皮瓣形成時應注意皮瓣的血液循環，皮瓣形成后早期的營養供應主要依靠蒂部血液循環供應，以維持其活力。任意皮瓣長與寬的比例一般不宜超過2：1，在面頸部由於血液循環良好，長寬比例可略為增至2．5～3：1，超過一定的比例皮瓣遠端即可出現血運障礙或壞死，設計皮瓣時還應使蒂部略寬，並循環主要血管的走行方向，以保證血液循環。對皮膚的血管結構研究逐步深入，將皮膚動脈繪製成一模式圖可供形成皮瓣時掌握層次的參考。皮瓣的動脈供應固然重要，但其靜脈迴流亦不可忽視，如果靜脈迴流不佳時，則皮瓣腫脹或起水泡並變為暗紫色，最後由於嚴重組織腫脹壓迫動脈，使血流完全阻斷，皮瓣壞死。

滋養皮瓣的主要血管在皮瓣深層組織中，大型皮瓣分離時須包括深筋膜，以保護在皮下脂肪深面的血管網。如果感到皮瓣太厚影響修復后的局部功能或外貌時，可在皮瓣轉移成活3～6月後，再分次將脂肪切除（即去脂術）。

局部皮瓣局部皮瓣系利用皮膚組織的鬆動性，在一定條件下，重新安排其位置，以達到修復缺損的目的。其適應情況如：

1．皮膚缺損不能直接縫合，或在顏面及關節部位，勉強縫合影響功能與外形；

2．疤痕攣縮影響功能與外形：

3．創面有肌腱、神經，大血管或骨面外露時；

（一）推進皮瓣（又稱滑行皮瓣）：在缺損區一側或兩側作輔助切口，將皮瓣與皮下組織分離，利用皮膚的鬆動性，使一側或兩側的皮膚向缺損區推進以覆蓋創面。

（二）旋轉皮瓣：在皮膚缺損的鄰近部位設計一皮瓣，沿一定軸線旋轉而覆蓋創面。供皮區遺留的創面，可遊離附近皮下組織或作輔助切口后縫合，盡量使縫合線與皮紋平行。如因供皮區較大不能直接縫合時，可用遊離皮片移植修復。

（三）交錯皮瓣（或稱易位皮瓣，常用的有Z字形成的瓣W皮瓣等）：通過皮瓣位置相互置換，達到松解張力，增加攣縮方向的長度，以改善局部的功能與外形。常用於線狀、條索狀及蹼狀疤痕攣縮的松解。做成 對偶三角形（Z形）然後互換位置即可延長攣縮方向的長度，三角形皮瓣的角度愈大，則其增長的長度也愈大，但角度太大時常因兩側皮膚鬆動受限。不易達到轉移目的。一般以60度為宜。兩個三角瓣也可以根據需要作成一大一小。在疤痕較長或局部為狹長部位，也可以作連續幾對三角形皮瓣，以解除攣縮。同一段距離，作單Z（一對）轉移不及多Z（多對）轉移延長的效果好。

局部皮瓣手術中注意事項：首先應依據缺損的大小、形狀和位置，在鄰近的部位設計皮瓣，並畫出切口線。力求避免形成新的明顯畸形。切開皮膚后將皮下組織作銳性分離。操作要輕柔，勿損傷下重要神經血管。皮瓣要求厚薄均勻，不可擠壓摺疊。術中就應注意皮瓣的活力。若膚色紅潤，遠端力緣有出血，輕壓皮瓣充血反應良好，證明活力好；如皮瓣遠端蒼白，邊緣不出血，說明動脈供血不足或血管痙攣，可用溫鹽水濕敷，數分鐘后，顏色好轉始可轉移。如皮瓣顏色發紺，則靜脈迴流不暢，可將皮瓣遠側抬高，或縫合后給以適當的壓力包紮即可好轉。皮瓣上不宜有疤痕，以免影響血運。止血應完善。然後分層縫合，並使皮瓣四周張力均勻。如縫合線附近膚色發白，可能張力較大，應做適當的調整，以減少皮膚的張力。

遠處皮瓣：直接皮瓣創面缺損較大，局部無足夠的皮膚轉移修復時，可於身體其它合適部位設計一皮瓣直接轉移到缺損部位以修復創面，使皮瓣完全癒合后，蒂部經過血運阻斷試驗，再將其切斷修整。例如手部皮膚撕脫傷合併肌腱斷裂或神經損傷時，當修復肌腱神經后，應在腹部身體其它合適部位，設計一直接皮瓣，將手部創面完全覆蓋。待3～4周傷口癒合后，即可斷蒂。晚近，應用薄皮瓣轉移（即僅含真皮下血管網的薄皮瓣），斷蒂時間常可提早至術后6～10天。

五瓣成形術的設計與轉移：管形皮瓣：簡稱皮管，在選定的部位作二平行切口，其長寬之比，一般不超過2：1；在皮膚血運較好的部位如頸部，可略增至2．5：1或3：1。自深筋膜上分離皮瓣，再將皮瓣兩緣向內翻轉縫向，成為無創面外露之實心皮管。遺留的供皮區創面可以遊離兩側的皮下組織，使兩側皮膚鬆動，將創緣直接縫合。或用遊離植皮以修復創面。這樣皮管可由兩端得到血液供應。經過3～4周后，即可將皮管的一端移植至預定修。

直接帶蒂皮瓣：（1）腕部燒傷皮膚缺損用腹部直接皮瓣修復。 （2）腹部創面用遊離植皮修復。

皮管形成術：復的部位。再經3～4周后可將皮管另一端切斷，部開攤平縫於缺損的部位。當皮管較長或攜 帶有較大的皮瓣時，一端切斷恐有部位皮膚血運不夠，可先將計劃的皮瓣或皮管作部分切開剝離皮下組織，徹底止血后再縫回原處，則手術後部分血運被阻斷，另一端蒂部血管即可發生代償性的增生與擴張。這種逐步切斷皮瓣部分血運，以改變血運方向的手術，稱之為皮瓣延遲術。其皮瓣延遲血流方向改變的原理。

島狀皮瓣：在表淺的動脈末端設計一小片皮瓣（島狀皮瓣）使動脈與皮瓣直接相連。手術時將皮瓣切下，連同相連的動脈一併剝離。將皮瓣轉移至缺損部位時，仍有動脈與皮瓣相連，以保證血液的供應。此種皮瓣常應用於顏面缺損的修復與眉再造。七十代以來，帶動、靜脈（或神經）的島狀皮瓣已廣泛應用於全身各種位，同時特別重視保留迴流靜脈。而單純帶動脈的島狀皮瓣除眉再造外已較少應用。

吻合血管的皮瓣移植（或稱遊離皮瓣移植）遊離皮瓣移植是將一塊離體的皮瓣，通過小血管吻合技術將皮瓣的血管與缺損部位的血管吻合，立即得到良好的血液供應和靜脈迴流，從而在移植部位永久存活。

適應證：具有一般皮瓣移植的適應證。

1．不適宜用鄰近皮瓣或軸型皮瓣修復者；

2．受區附近有供吻合的正常動、靜脈。

供瓣區的選擇：

1．皮膚外觀正常，質地柔軟而無瘢痕；

2．至少有一對適當長度（2～3cm）和適當外徑（1mm左右）的正常動、靜脈分 佈於其內，以便能在手術顯微鏡下吻合；

3．血管的解剖位置應較明確，變異較小；

4．可供足夠大小的皮瓣，皮瓣的厚薄、膚色要能滿足受區的需要；

5．皮瓣最好有一根可供縫接的感覺神經；

6．皮瓣轉移后供皮瓣部位的功能和形態影響不大。

常供選擇的皮瓣有：側胸皮瓣、肩胛區皮瓣、股內側、前內側、外側皮瓣、足背皮瓣、胸肩峰皮瓣、前臂皮瓣、下腹皮瓣、髂腰部皮瓣等。

受區要求

1．受區內或附近有可供吻合的血管。最好動、靜脈平行或相距較近；

2．血管要有適當的長度和口徑，最好皮瓣血管與受區血管的口徑相一致口徑不宜太小，應能在顯微鏡下吻合。

3．受區的血管被切斷與瓣血管吻合，不致引起該血管原來供應範圍的組織缺血或壞死。

術前準備及術后處理：

1．術前除全身準備外重要的是技術和設備的準備。包括小血管吻合技術訓練，以及手術顯微鏡外科器械等，其次是移植部位的準備，移植部位又有兩種情況，一是無菌創面（即手術創面），另一種是新鮮創傷，在後一種創面移植遊離皮瓣時要考慮創傷組織的損傷時間、程度及複雜性，如無把握，不要勉強施行此種手術。

2．術后注意患者全身情況外，需要密切注意皮瓣血運的變化並預防感染。

由於顯微外科的發展，除遊離皮瓣外，尚有遊離複合皮瓣、遊離肌皮瓣、肌骨皮瓣等。若用於恢復運動功能 的肌瓣或肌皮瓣轉移則應吻合運動神經。

軸型皮瓣：軸型皮瓣是利用含有知名動脈（及其伴行靜脈）供養範圍的皮膚組織或皮膚肌肉組織。帶血管蒂移植至鄰近或遠處，達到修複目的。（不必作小血管吻合的一種皮瓣或肌皮瓣）它不具有血供豐富，成活好，操作較易、便於推廣等優點。常用的有：顳動脈軸型皮瓣、筋膜皮瓣，胸大肌肌皮瓣，胸三角皮瓣，側胸皮瓣，前臂皮瓣，髂腰部皮瓣，闊筋膜張肌肌皮瓣，隱動脈皮瓣，足背皮瓣，跖內側皮瓣及各種逆行皮瓣、筋膜皮瓣等。術前可用超聲血流探測儀(Doppler)確定動脈的行走方向，再設計皮瓣的切取範圍。

術后保溫尤為重要，皮瓣局部給60W烤燈持續照射7～10天，烤距為30～40cm。用無菌巾遮蓋燈罩和皮瓣，使之保暖，但要注意烤燈距皮瓣不要太近以免燙傷，夏季間歇照射。

術后體位的安置是保證皮瓣的血供和靜脈迴流、促進皮瓣成活的重要措施之一。術后保持患肢高於心臟，抬高患肢10°～15°，維持功能位或根據手術部位適當調整。以保證動脈供血又利於靜脈迴流。禁止患側卧位，防止皮瓣受壓或牽拉，避免皮瓣痙攣導致皮瓣缺血壞死。盡量採取滿足患者的體位，要經常巡視患者，特別是熟睡患者，注意保持體位，同時向患者解釋體位固定的重要性，使其密切配合治療，及時糾正不正確姿勢。

疼痛可使機體釋放5-羥色胺（5-HT），5-HT有強烈縮血管作用，不及時處理可致血管痙攣或血栓形成，故術后應及時給予止痛。局部包紮固定，保護肢體，避免活動時損傷皮瓣，引起疼痛，包紮不要過緊以防壓迫。術后所有治療護理操動作輕柔，如注射、輸液、換藥、拔引流管等，盡量減輕疼痛。

血容量不足可引起心搏量減少，周圍血管收縮，從而影響皮瓣血供，威脅再植組織存活，故術后應注意觀察生命征及全身情況，補足血容量。同時遵醫囑予抗痙攣、抗血栓等治療，注意觀察藥物療效及副作用。

早期及時合理應用抗生素，嚴格無菌技術操作，保持敷料清潔乾燥，保持皮片引流通暢，觀察引流液顏色、量、性質做好記錄，防止皮瓣皮空隙處積血、影響皮瓣成活。給予飲食指導，囑進食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，增強抵抗力以利組織修復。同時加強基礎護理，預防壓瘡、病室每日進行空氣消毒，定時開窗通風。