肌皮瓣

1．皮膚及其深層組織缺損。

2．病灶局部血液循環較差，營養狀況不良，形成難以癒合或伴有組織缺損的創面，如慢性放射性潰瘍、慢性骨髓炎伴有大面積皮膚瘢痕、褥瘡及深層重要組織結構或器官外露。

3．組織器官再造，如乳癌術后乳房再造等。

4．用於肌肉功能的重建，如小兒麻痹後遺症，屈肘、屈腕肌肉功能喪失等。

1.血運豐富，創面易於癒合。

2.抗感染力強，生物學的清除作用較一般皮瓣好，並且可以改善局部的血液循環。

3.手術操作較容易。

4.應用廣泛，幾乎身體所有表淺部位肌肉均可就近取材。

5.肌皮瓣含有較厚的肌組織，緩衝作用大，有良好的襯墊作用，可用於覆蓋創面，充填缺損。

6.帶血管神經移植可用於一些病損肌肉的功能重建。

7.應用顯微外科技術，可進行遠位轉移。

1.肌皮瓣為複合組織，比較厚，在某些情況下外觀臃腫。

2.因喪失肌肉而致供區肌力減弱。

3.供區常有凹陷畸形，影響美觀，應嚴格掌握適應證。

肌皮瓣的切取必須符合以下原則：

1．肌肉要有主要血管供應。

2．由肌肉或肌肉內走行的肌皮動脈供血給皮膚。

3．有協同肌可以代償其功能，不會因為肌肉移走後引起供瓣區明顯的功能障礙。

4．以血管蒂為軸，有相當大的移動或旋轉範圍。

另外，肌皮瓣的選擇同樣要遵守就近取材、就近轉移、盡量不損傷肌肉的運動及神經支配的原則。

〖肌皮瓣手術設計及方法〗

1．根據創面的大小、部位及形狀，設計合適的肌皮瓣。

一般以肌肉血管蒂為中心，畫出該肌及其供養皮瓣的範圍，按其旋轉弧度測量轉移瓣的末端，以能達到受區的最遠端，並稍有富餘為合適。最簡單的轉移方式是帶有肌肉的單蒂式肌皮瓣。如需要延長肌皮瓣的旋轉距離，可將皮膚蒂切斷，或再切斷部分肌肉蒂。如果受區和供區之間有正常的組織間隔，可形成島狀肌皮瓣通過皮下隧道轉移至受區。

2．切取肌皮瓣採用順行切取或逆行切取。

手術方法應根據轉移不同區域的肌皮瓣而異，其要點是：

（1）切取肌皮瓣時，切開皮膚、皮下組織和深層筋膜，向肌肉間隔分離，為防止發生剪力錯動損傷肌皮血管穿支，應將其表面的皮膚與肌緣暫時縫合固定。

（2）如採用順行切取，應按照解剖位置仔細分離，先將蒂部主要營養血管顯露出來，並加以保護，再根據預先的設計向遠側切取該肌皮瓣。

（3）如為逆行切取，先切斷肌皮瓣的遠端，再向近側解剖遊離，找到人肌的血管束后，循血管束向近側解剖血管蒂。

（4）肌皮瓣轉移后，先將其遠端縫在受區適當的位置。縫合前觀察蒂部張力及皮緣的血液循環。如張力過大影響血液循環，可在肌肉基底部稍加分離，至血液循環滿意后再縫合固定。肌肉深面放置引流。包紮時皮瓣部暴露或鬆軟敷料覆蓋，以便術后觀察血運。肢體用石膏托固定。供區直接縫合。如仍有困難，則取斷層皮片移植。

（5）如須修復缺損肌肉的功能，應注意解剖和保護好支配肌肉的運動神經。

根據修復缺損的需要，採用帶蒂轉移或吻合血管神經的遊離移植。

1．術后48h內，注意觀察皮瓣顏色、溫度及毛細血管反應，如有水腫，要抬高局部，促進迴流，同時注意肌皮瓣下有無血腫，若表皮出現散在的紫斑及小水皰，表示有血液循環危象發生，應及時進一步處理。

2．受區應予以固定，直至癒合。對於因固定給患者帶來的不便，應加強生活護理，並說服患者積極配合治療。

1．肌肉從附著點切斷後，其體積將會縮小，因此術前設計時肌皮瓣要足夠大。

2．充分重視解剖變異，設計時要將旋轉弧度估計得充分些，使有足夠大的肌皮瓣和足夠長的蒂，以便轉移覆蓋遠部的缺損。

3．術前肌皮瓣設計力求避開血液供應不良的肌肉。

4．用部分肌肉形成肌皮瓣時，須避免損傷支配另外部分肌肉的血管神經。

肱橈肌位置淺表，主要血供來自橈側副動脈和橈側返動脈，神經采自橈神經。該肌對屈肘和旋前功能僅起輔助作用，可作為動力肌轉位替代癱瘓的肱二頭肌。

肱橈肌肌皮瓣應用解剖

橈側返動脈始於橈動脈，經橈神經向外上升，與橈側副動脈吻合，沿途分支支配肱橈肌中上 段。橈側副動脈為肱深動脈終支，其前支與橈神經一起穿臂外側肌間隔，行於肱肌與肱橈肌之間，分支營養肱橈肌上段。神經來自橈神經分支，由肌的上段進入。

肱橈肌肌皮瓣切口設計

取平卧位，設計三切口：自肘前“S”切口a，上端起自肱骨外上髁上9CM，下端沿肱橈肌的走向，即肘橫紋下2CM於掌側面；橈骨莖突上方1CM作長約2CM的切口b；胸大肌止點下方作4CM皮膚切口c。

肱橈肌肌皮瓣血管顯露

切開切口a，顯露肱橈肌，在肌肉內側緣尋找人肌的橈側返動脈分支和來自橈神經分支。

肱橈肌肌皮瓣遊離

切口b切斷肱橈肌止點，切口a切斷肱橈肌的起點，結紮橈側副血管，遊離血管神經蒂，如遇神經長度不足，可向肌內作無損傷分離，將肱橈肌由皮下隧道抽出。

肱橈肌肌皮瓣轉位

作切口c，顯露肱二頭肌短頭，並沿肱二頭肌的走向打通皮下隧道。肱橈肌辦旋轉180度后從皮下隧道引入至切口c。將移位的肱橈肌的起點縫合固定在肱二頭肌止腱上，肌瓣的止腱縫合固定到肱二頭肌短頭腱上。

肱橈肌肌皮瓣應用解剖學要點

①肱橈肌的肌腱長約10cm，遊離肌瓣時，對肌腱可作或長或短的剪裁，適應受區需要；

②肌的起端無腱質，其表面有較強的筋膜，后與臂外側肌間隔相連，應將臂外側肌間隔及臂筋膜一併切下，便於移植時縫接；

③肱橈肌的兩組主要血管和支配神經，起源、行徑均較恆定，橈側副動脈在三角肌止點下、肱三頭肌外側頭深面即可找到；橈側返動脈干較短，必要時，可以截取橈動脈干端的一段作為遊離血管蒂；

④兩組主要血管均有分支至肱橈肌和橈側腕長伸肌，兩肌位置相鄰，可以將兩肌一併切取，製成聯合肌瓣或肌(皮)瓣，以增強動力性肌瓣的肌力或肌(皮)瓣的面積。

旋前方肌位於前臂遠側深面，主要血供來自骨間前血管。該肌不能形成肌(皮)瓣，作為肌瓣可修復鄰近軟組織缺損，但因位置深，切取不便，應用較少。

旋前方肌肌皮瓣應用解剖

旋前方肌位於前臂前面遠側，位於拇長屈肌和指深屈肌深面，緊貼橈尺骨及其骨間膜的前面。肌呈方 形，肌上緣長4．4cm，下緣橈側寬4．5cm，尺側寬4．8cm。骨間前動脈走行在指深屈肌與拇長屈肌間，緊貼骨間膜正中前方下行，在旋前方肌上緣處外徑1．6mm，主幹在旋前方肌中部深面繼續下行，發3—7支分佈旋前方肌支。其外徑在0．3—0．8mm之間。骨間前神經與同名血管伴行。

旋前方肌肌皮瓣切口設計

切口位於前臂掌側，自腕橫紋向近側作大“S”形切口。

旋前方肌肌皮瓣肌肉顯露

切開皮膚、皮下組織和深筋膜，找到正中神經加以保護。將掌長肌和拇長屈肌向兩側牽開，即可見位於拇長屈肌、指深屈肌深面的旋前方肌骨間前血管和神經緊貼骨間膜的正前方下行進入肌內。

旋前方肌肌皮瓣切取

小心遊離旋前方肌深層，緊貼肌肉尺、橈骨附著處將肌瓣切下。旋前方肌肌皮瓣肌轉位肌瓣切取后，向近側逆行遊離骨間前血管。肌瓣遊離后可向近側移位修復受區缺。

旋前方肌肌皮瓣應用解剖學要點

①切口下應保護正中神經；

②將拇、指深屈肌牽開，可以充分顯露旋前方肌及血管束；

③切取肌瓣時應防止損傷進入肌肉的血管分支；

④術中注意勿損傷伴行的骨間前神經。

三角肌肌皮瓣是以旋肱后動脈為血供和臂外側上皮神經支配的組織瓣，局部轉移可修復同側肩部、上背部及腋窩部軟組織缺損。

三角肌肌皮瓣應用解剖

旋肱后動脈經四邊孔，繞肱骨外科頸的后外側，分出三角肌支和后緣支，前者為進入三角肌的肌支，其外徑在2．0—2．5mm之間。這些肌支除供養三角肌外，還有一部分較小的穿支，穿過三角肌到達覆蓋肌淺面的皮膚。後者常有1—2支，外徑為0．8mm，長約5cm。后緣支斜向下外，約在三角肌后緣中部，經三角肌與肱三頭肌之間的肌間隙穿出，直接進入皮下，有臂上外側皮神經伴行。

三角肌肌皮瓣設計

用超聲多普勒血管探測儀在三角肌后緣中部探測后緣支淺出點，並以此為中心設計皮瓣，皮瓣旋轉軸位於四邊孔，相當於肩峰角下7cm處，皮瓣遠端可達鷹嘴上5cm。

三角肌肌皮瓣切取

按設計作皮瓣后緣切口，在深筋膜下向前掀起皮瓣，直至三角肌后緣，注意勿損傷從三角肌后緣淺出的皮支血管。

三角肌肌皮瓣血管顯露

作皮瓣近側切口，順皮支血管逆行解剖直至四邊孔處，顯露旋肱后動脈主幹。

三角肌肌皮瓣遊離

鈍性分離三角肌後部，在辨清肌肉深面的血管走行后，按設計切取三角肌部分肌肉及表面皮膚，形成以旋肱后動脈為血管蒂的肌(皮)瓣，局部轉移修復鄰近創面。

三角肌肌皮瓣應用解剖學要點

①三角肌(皮)瓣，只限於將三角肌后緣部分的肌肉，連同覆蓋其表面的皮膚一併切取；

②肩峰角下方約7cm處為四邊間隙，為血管神經蒂根部所在部位，即三角肌后緣下部為皮神經血管淺出點。鑒於旋肱后動脈后緣支在三角肌后緣下部淺出入皮區，故手術切口宜在肌的后緣內側；

③若遇到由肱深動脈升支取代旋肱后動脈的個體，不要誤認為一般側支而加以結紮切斷，以免在四邊間隙處找不到主幹；

④切取臂外側上皮神經時，必須保留支配三角肌和小圓肌的運動支，可將臂外側上皮神經向近側逆行鈍性分離，然後切取；

⑤三角肌與筋膜及皮下組織緊密交織，肌與皮膚間的移動性小，穩定性大，用以修復足跟、足底等負重區可能更為滿意。

小指展肌肌皮瓣位於小魚際區，主要用於大魚際區功能性修復，用作拇指對掌整形或外展整形。該肌切取后小魚肌將喪失外展功能。

小指展肌肌皮瓣應用解剖

小指展肌起於豌豆骨並口豆鉤韌帶，止於小指近節指骨基底部的尺側結節。肌肉血管神經來自尺動 脈和尺神經深支。尺動脈在鉤骨處位於尺神經的橈側，發一支與尺神經的小指展肌支伴行，在鉤骨下方約lcm處進入該肌。其淺層皮膚除接受深層肌肉來的肌皮穿支外，另有尺動脈發出的皮支直接供應。

小指展肌肌皮瓣切口設計

以小指展肌肌瓣重建拇指對掌功能為例，在手掌尺側及橈側分別作切口a、b。

小指展肌肌皮瓣切取

先作切口a，顯露小指展肌。在遠側切斷肌腱，在小指短屈肌和小指對掌肌淺層，由遠而近掀起肌瓣，在靠鉤骨處注意保護進入肌內的血管神經蒂。

拇短展肌遊離

作橈側切口，顯露並遊離拇短展肌。

小指展肌肌皮瓣轉位

從橈側切口向尺側切口作寬大的皮下隧道，將遊離的小指展肌從橈切口引出。在拇指外展對掌位將小指展肌腱與拇短展肌腱縫合。術後用石膏托固定拇指於外展、對掌位4周。

小指展肌肌皮瓣應用解剖學要點

①小指展肌血管神經蒂恆定，手術設計時應以血管神經蒂起源處為軸，即相當於鉤骨鉤的位置；

②在靠鉤骨處注意保護進入肌內的血管神經蒂；

③皮下隧道宜寬大，利於肌瓣通過。