山東省病曆書寫基本規範
山東省病曆書寫基本規範
《最新病曆書寫基本規範解讀》是按照衛生部《病曆書寫基本規範》的要求，結合醫院工作實際情況編寫的，旨在幫助廣大醫務工作人員更好地掌握規範要求、提高醫療文件書寫的水平，達到國家要求的標準。全書共九章，內容包括：病曆書寫基本規範、門（急）診病歷、入院記錄、病程記錄、知情同意書、處方（醫囑）、輔助檢查報告單及病案首頁的書寫要求、格式和示例；醫療專科病曆書寫的重點要求；病歷管理及病量控制等。《最新病曆書寫基本規範解讀》將作為工具書，指導各級醫院和醫務人員書寫病歷，促進病歷質量的持續提高。
目錄
第一章病曆書寫基本要求
第一節病歷、病案的概念
第二節病歷的價值及書寫意義
第三節病歷的分類及組成
第四節病曆書寫原則及基本要求
第五節列印病歷內容及要求
第六節病曆書寫規範與既往要求不同之處
第二章門(急)診病曆書寫要求及格式
第三章入院記錄書寫要求及格式
第一節入院記錄的內容要求及書寫格式
附一入院病歷(俗稱大病歷)書寫要求及格式
附二表格式入院記錄書寫要求及格式
第二節再次或多次人院記錄書寫要求及格式
第三節24小時內人出院記錄書寫要求及格式
第四節24小時內人院死亡記錄書寫要求及格式
第四章病程記錄書寫要求及格式
第一節首次病程記錄書寫要求及格式
第二節日常病程記錄書寫要求及格式
第三節上級醫師查房記錄書寫要求及格式
第四節疑難病例討論記錄書寫要求及格式
第五節交(接)班記錄書寫要求及格式
第六節轉科記錄書寫要求及格式
第七節階段小結書寫要求及格式
第八節搶救記錄書寫要求及格式
第九節有創診療操作記錄書寫要求及格式
第十節會診記錄書寫要求及格式
第十一節術前小結書寫要求及格式
第十二節術前討論記錄書寫要求及格式
第十三節手術記錄書寫要求及格式
第四節術后首次病程記錄書寫要求及格式
第五節麻醉術前訪視記錄書寫要求及格式
第十六節麻醉記錄書寫要求及格式
第十七節手術安全核查記錄書寫要求及格式
第十八節手術清點記錄書寫要求及格式
第十九節麻醉術后訪視記錄書寫要求及格式
第二十節出院記錄書寫要求及格式
第二十一節死亡記錄書寫要求及格式
第二十二節死亡病例討論記錄書寫要求及格式
第二十三節病重(病危)患者護理記錄書寫要求及格式