醫療救助

1．適應經濟發展水平

醫療救助的保障水平應該與經濟發展水平相適應。醫療救助保障的是困難居民的基本醫療服務，基本醫療服務的內容在各個不同的經濟發展時期有不同的內涵。如果保障水平過低，可能造成救助資金結餘，需要救助的人群卻不能受益；保障水平過高，不利於費用控制，同時會加大財政負擔。因此，醫療救助應該遵循的是“低水平，廣覆蓋”原則。首先，要保證救助的“低水平”能夠達到滿足受助對象基本衛生服務的要求，在資金允許的情況下，優先考慮擴大救助覆蓋面而不是提高保障水平。

2．先試點，后推廣

通過試點總結經驗，不斷完善，穩步發展。隨著經濟社會的發展和居民收入的增加，逐步完善醫療救助制度。在我國，不管是農村醫療救助制度還是城市醫療救助制度的建立，都遵循先試點、后推廣的原則。根據各地區的特殊情況，在認真調研的基礎上進行制度安排，總結出了寶貴的經驗，為我國醫療救助制度的建立奠定了實踐基礎。

3．多方籌資，量力而行

通過發動社會力量資助、醫療救助基金給予適當補助、醫療機構自願減免有關費用等多種形式對救助對象給予醫療救助。實施醫療救助既要量力而行，又要儘力而為。

4．動態性原則

醫療救助保障經濟困難群體的基本醫療服務得到保障。隨著經濟水平的發展，一方面，居民的經濟收入也在發生變化，過去不貧困的人因多種原因可能陷入貧困，過去享受醫療救助的人也可能因子女工作等原因增加收入來源；另一方面，國家財政和各種途徑對醫療救助的投入逐步增長，有能力提高救助水平，擴大救助範圍。因此，醫療救助制度應遵循動態性原則。

5．分類納入，分類救助

我國在進行醫療救助制度探索的過程中，不少地區試點政策中明確提出“分類救助”的指導原則。由於疾病發生的特殊性，救助對象具有多樣性，其實際的疾病經濟負擔有較大差異，也就決定了醫療救助需求的多樣性。根據其差異制定不同的起付線或救助比例，既可以較好地保障“三無人員”、“五保對象”等特困對象衛生服務的利用，又可以滿足各類人群對救助的不同需求，促進救助的結果公平。實踐證明，“分類納入，分類救助”的原則符合我國救助實際，也是保證救助資金有效利用的指導思想。

醫療救助的特點在於：①由於救助對象是貧困或優撫者之中的疾病患者，即貧病交加者，所以很容易得到社會尤其是慈善者的捐助。②由於救助對象是病人，救助途徑必經醫療機構，故醫療機構的醫術、服務、價格等因素會直接影響醫療救助資金的使用及救助效果等。醫療救助在我國現階段具有不可替代的作用，因為我國還沒有覆蓋全民的醫療保險制度，農村人口的醫療費用基本靠農民自己支付，即使參加合作醫療制度也往往只能解決部分醫療費用的支付。因此，農民因病致貧、因病返貧的現象十分嚴重。城鎮的情況與此類似，雖然有職工基本醫療保險制度，但該制度有最高支付限額，而且並非所有的城鎮職工均參加了保險。所以，無論是在城市還是在農村，醫療救助都是社會救助中非常重要的一項內容。

(1)醫療救助促進了中國的社會保障制度改革。它的產生和發展與我國社會保險中的醫療保險的改革、社會救助制度的完善等密不可分。中國傳統的醫療制度是城鎮機關、企事業單位的職工和重點優撫對象實行國家、單位負責的公費醫療，農村實行以集體經濟負擔為主的合作醫療。改革后隨著合作醫療制度逐步瓦解、公費醫療向醫療保險的轉變，社會上出現了城鎮、農村貧困人群和重點優撫對象患病無力治療的問題，這就產生了醫療專項救助的需求。

同時，我國正大力推進的最低生活保障制度取得了明顯效果，是對中國全方位改革的有力支持，解決了城鄉的貧困問題。但是因病致貧、無力救治、更加貧困的惡性循環僅靠生活救助的低保制度難以為繼。據統計，在我國貧困人口中，因病致貧的大約佔1/3甚至更多，其中有家庭成員長期患病者、家庭主要勞動力因患病全部或部分喪失勞動能力等情況的，均會使醫療支出大增、家庭實際支配收入大減，從而造成貧困。如對北京市城區貧困居民的相關調查顯示：他們利用門診服務平均每次自負費用是162元，是他們月收入的2/3；利用住院服務的自付費用是他們年收入的1.25倍，可見醫療消費對他們是一種嚴重負擔。

客觀上，救助制度由狹義的生活救助向廣義的綜合救助發展，醫療救助就是其中一個重要方向，其宗旨是從根本上解決居民的貧困問題。

(2)醫療救助是保護人權的重要體現。1948年12月10日，聯合國大會通過了《世界人權宣言》，其中第二十五條規定：“人人有權享受為維持他本人和家庭的和福利所需的生活水準，包括食物、衣著、住房、醫療和必要的社會服務；在遭受失業、疾病、殘廢、守寡、衰老或其他不能控制的情況下喪失謀生能力時，有權享受保障。”1978年聯合國的《阿拉木圖宣言》指出，每個國家都要實現“人人享有衛生保健”的目標。20世紀80～90年代，聯合國多個國際組織的會議頻頻指出：每個國家都要使國民公平享受基本醫療保健服務，不分性別、年齡、職業、信仰等因素。《中華人民共和國憲法》第四十五條也規定：中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利。國家發展為公民享受這些權利所需要的社會保險、社會救濟和醫療衛生事業。可見，醫療救助在保障公民的生存權、健康公平權領域起著不可替代的作用。

根據有關規定，醫療救助對象須同時符合以下條件：①須為貧困人口；②須為傷病患者；③須無力支付醫療費用。

具體的範圍包括：

(1)無勞動能力且既無法定扶養人又無生活來源的人，即“三無”人員。

(2)因自然災害導致傷病的農村災民。

(3)參加基本醫療保險但個人負擔醫療費用有困難的城市貧民。

(4)享受城市居民最低生活保障待遇家庭中喪失勞動能力的傷病無業人員，60周歲以上的傷病無業老人和16周歲以下的傷病未成年人。

(5)傷殘軍人，孤老複員軍人及孤老烈屬等重點優撫對象。

(6)其他經各種救助仍有困難自負醫療費用的特困人員。

(1)醫療救助對象參加當地新型農村合作醫療的，由縣級民政部門對符合資助條件的對象統一登記造冊，測算資助所需資金，制訂用款計劃，報同級財政部門審核；縣級財政部門對民政部掣門的用款計劃審核后，及時將所需資金撥付給民政部門(實行國庫集中支付的地區，將資金直接撥付到合作醫療管理辦公室賬戶)，再按計劃實施資助。但是被資助的醫療救助對象應繳納個人應負擔的資金。

(2)醫療救助對象因患大病的，由申請人(戶主)向戶口所在地的村民委員會提出書面申請，填寫申請表，如實提供醫療診斷書、醫療費用收據、病史材料、已參加合作醫療按規定領取的合作醫療補助憑證’，經村民代表會議評議同意后報鄉鎮人民政府審核；分散供養和集中供養的五保戶，由所在地的行政村或敬老院直接報鄉鎮人民政府審核。鄉鎮人民政府對村委會上報的申請表和有關材料進行逐項審核，對符合醫療救助條件的上報縣級民政局審批。縣級民政局對鄉鎮上報的有關材料進行複審核實，並及時簽署審批意見。對符合醫療救助條件的家庭核准其享受醫療補助金額；對不符合享受醫療救助條件的，應當書面通知申請人，並說明理由。

(3)各地對辦理醫療救助申請和審批的限定時間，由縣級人民政府作出具體規定。

(4)新增救助“中國國醫救災救助隊志願者協會聯盟”

從各地實踐來看，我國醫療救助的分類主要有以下幾種：

按救助病種，可以分為以下三類：(1)門診救助：主要針對一般疾病，具有救助人次多、次均補償水平較低的特點，一般採取發放醫療救助卡或政策減免等形式進行救助。(2)住院救助：主要針對重大疾病，由於住院疾病病情比較複雜，病程較長，次均費用較高，住院救助對救助對象的補償水平較門診救助高，因此住院救助是目前醫療救助試點探索中普遍採用的形式。民政部最低生活保障司((2006年城市醫療救助試點工作年度報告》中指出：既開展門診救助又開展住院救助的試點縣(市、區)數只佔試點地區總數的65.8%，而只開展住院救助(或大病救助)的佔到33.9%(其中西部佔76.8%)。(3)綜合救助：門診救助和住院救助覆蓋病種有限，單獨採用都不能很好地解決貧困人群醫療可及性的問題，綜合救助模式成為我國醫療救助模式的發展方向。此外，對一些重大疾病，如精神病、各類傳染病(如艾滋病、血吸蟲病、結核病等)，通過建立專項救助資金實施救助，也成為綜合救助模式中的重要組成部分。

按救助形式，可以分為直接救助和間接救助。直接救助是針對受助人群，通過發放現金、派發醫療救助卡、政策減免等方式使其能享受基本醫療服務。但是其中的發放現金難以保證救助資金的使用方向，可能導致資金使用效率的低下，同時對救助對象也缺乏有效的費用約束。間接救助則是醫療救助部門通過與醫療服務機構核算，將救助資金撥付給醫療機構，由醫療機構為受助人員提供服務的形式。目前很多國家都採取政府直接向醫療機構給付救助資金，形成“第三方付費”模式，這種模式的給付也分為預付和后付，各國都在積極探索中。

按救助對象，我國目前主要有城市醫療救助對象和農村醫療救助對象。根據民政部、衛生部、勞動保障部和財政部2005年頒布的《關於建立城市醫療救助制度試點工作的意見》，城市醫療救助對象主要是城市居民最低生活保障對象中未參加城鎮職工基本醫療保險的人員、已參加城鎮職工基本醫療保險但個人負擔仍然較重的人員和其他特殊困難群眾。根據民政部、衛生部和財政部2003年聯合下發的《關於實施農村醫療救助的意見》，農村醫療救助對象為農村五保戶、農村貧困家庭成員和地方政府規定的其他符合條件的農村貧困農民。在各地的試點實踐中，逐步增加了兩《意見》以外的其他救助對象，如低收入老年人、流動人口中的孕婦、精神病患者等。

按救助時間可分為醫前救助、醫中救助和醫后救助。

1．醫前救助

醫前救助主要是指在貧困救助對象發生衛生服務需求之前給予一定補償，以提高貧困救助對象對衛生服務的利用，屬於醫療救助預付制。具體補償形式有定期發放醫療救助金，資助城市居民參加醫療保險，資助農村困難居民參加新型農村合作醫療等。救助部門為救助對象發放醫療救助證，救助資金直接與醫院結算，救助對象在醫療服務完成後，只需繳納自付部分，不用先墊支救助費用。

醫前救助在資金結算上程序較其他類型簡單，避免了救助對象因無法墊支醫療救助費用而不能得到醫療服務的問題，有利於提高貧困人群衛生服務的可及性，符合醫療救助制度的初衷。

2．醫中救助

醫中救助是指在貧困救助對象疾病診斷和利用醫療服務的過程中根據患者疾病負擔予以一定額度或比例的救助。救助形式可以是醫療救助部門(民政部)現金補償，也可以是醫療機構對醫療服務費用的一定額度或比例予以先期墊付，民政部門再與醫療機構核算補償。民政部門對醫療機構實施補償屬於間接救助類型，雖然其補償時間通常在醫療服務完成之後(一般按月或按季度補償)，但是就醫療救助對象而言，是免除部分費用后直接得到醫療服務，對他們的補償在醫療服務實施過程中就得以實現。隨著我國各項醫療保險制度的不斷完善，資助貧困居民參加相應醫療保險，並在保險給付過程中進行二次救助成為我國今後醫療救助制度的發展趨勢。

3．醫后救助

醫后救助是指醫療救助部門確定的醫療救助對象在患病後接受醫療服務時自己預先墊付醫療費用，再通過向醫療救助管理機構申請，獲得救助資金以補償先期支付費用。這是目前最為普遍的救助方式。據民政部統計數據顯示，就2006年來講，在全國已確定救助方式的醫療救助試點縣(市、區)中，大部分仍採取醫后救助的方式，只有少數縣(市、區)開展或適當開展了醫前救助或醫前救助與醫后救助相結合的方式，事後救助使貧困群眾看病時需要自己預先支付所有醫療費用，從而導致相當多的救助對象因沒有支付能力而放棄或延誤了治療。此外，一些試點地區不僅實行“醫后救助”，而且報銷時間拖得過長，有的甚至為一年或半年才集中辦理一次。目前，醫后救助轉向醫前、醫中救助的趨勢明顯。

1．醫療救助資金籌集

可以通過建立醫療救助基金的辦法來籌集醫療救助資金。基金主要通過各級財政撥款和社會各界自願捐助等多渠道籌集。一是地方各級財政每年年初根據實際需要和財力情況安排醫療救助資金，列入當年財政預算。二是上級財政通過專項轉移支付對經濟欠發達地區或貧困地區醫療救助給予適當支持。三是社會捐贈及其他資金。

2．醫療救助資金使用

無論是全額資助還是按比例補貼，都涉及費用的支付方式問題，即救助對象、醫院和救助部門三者之間的費用結算問題。救助對象的經濟狀況決定了不可能對其採取“先支付後補償”的方式，費用結算髮生在醫院和救助部門之問。現階段各地的做法不一，但在現有的費用支付方式中，按“人頭”支付、按平均費用支付和按病種分類支付相結合使用是較為適宜的選擇。

(1)按“人頭”支付，即醫療救助部門按合同規定的時間，根據定點醫院服務對象的人數和規定的收費標準，預先支付醫院一些固定的服務費用，在此期問，醫院和醫生負責提供合同規定範圍內的一切醫療服務，不再另外收費。

(2)按平均費用支付，即根據救助對象就醫時問的長短將醫療服務分為門診服務和住院服務兩部分，對門診醫療服務費用補償採用平均門診人次費用標準，對住院醫療服務費用補償採用平均住院費用標準。

(3)按病種分類支付，即根據國家疾病分類法，將住院病人的疾病按診斷、年齡、性別等分為若干組，每組又根據疾病輕重程度及有無合併症、併發症分成不同的級別，對每一組不同級別都制定相應的價格標準，按這種費用標準對該組某級疾病實施治療，醫療救助部門一次性向醫院支付費用。

1．醫療費減免

這是醫療救助的基本形式或常規形式。通過政府頒布文件，強制要求公辦醫療機構對醫療救助對象在掛號費、治療費、藥費、住院費等費用上實行一定比例的減收或全部免收。

2．建立大病醫療救助基金

地方政府財政每年撥出專款建立大病醫療救助基金，對得大病重病的貧困人口施以救助。

3．實施專項醫療補助

可以採取專項補助、包干使用的辦法實施救助，即由財政每年根據救助對象的治病需求，撥付一定的經費，專款專用，小病包干，大病補助。

4．開展團體醫療互助

可以由工會、婦聯等群眾團體建立醫療互助互濟組織，經費來源於工會經費、個人繳費以及社會捐助等，當貧困職工、婦女或家庭無力支付醫療費用時給予一定的資助。

5．開展慈善醫療救助

慈善募捐由慈善組織或其他社會組織發起，對特定貧困病人開展獻愛心募集資金活動，所籌資金專款專用，所剩部分再去救治其他對象。醫院也可以與社區達成協議，定期輪流派醫護人員，或醫療救助志願者無償到社區，對“三無”等符合醫療救助條件的人員進行義診，上門服務。有條件的地方還可以創立福利醫院或慈善醫院。