母嬰血型不合溶血病

母嬰血型不合溶血病

新生兒母嬰血型不合溶血病(blood group incompatible hemolytic disease of the newborn)是由於孕母與嬰兒血型不合引起的溶血病,主要包托ABO和Rh溶血病,都簡稱為新生兒溶血病。

歷史簡述


1938年Darrow認識到胎兒血是致命的抗原,使母體發生同種免疫,產生的抗體再通過胎盤至胎兒使胎兒發病。1940年Landsteiner和Wiener用獼猴紅細胞免疫豚鼠和家兔所得到的免疫血清可以凝集85%白種人的紅細胞,其餘15%為陰性。1940年發現Rh溶血病的病死率高達50%。1945年在新生兒溶血病中試用換血治療方法。1956年Dobbs及Cremer認為陽光有退黃疸的作用。不久又發現黃疸病人的血清經陽光照射后,膽紅素總量也降低,更說明陽光的作用。它對未結合膽紅素的作用比對結合膽紅素高2—3倍。此光的波長在420μm左右,是治療新生兒黃疸最適合的人工光源。1952—1956年採用了提早分娩的方法預防胎兒水腫和嚴重新生兒溶血病的發生,使1956—1961年的新生兒溶血病的病死率進一步下降了10%。
1963年為了預防胎兒水腫,又對某些胎兒實行宮內輸血。1965—1975年應用抗D球蛋白預防新生兒溶血病,RH溶血病的病死率更降至2%。1960年以來,我國製備了抗D血清,對9717名正常人作了Rh血型調查,發現Rh陰性僅占人群中0.24%,大大低於白種人。從1959—1977年的18年中,上海市做過血型檢查的新生兒溶血病共835例,其中Rh血型不合者122例(D64例、E25例、cE17例,其他16例),佔14.6%。ABO血型不合者712例,85.3%,MN不合者1例。1962年籍孝誠等換血治療了1例RhHDN,1963年在中華婦產科雜誌發表,為我國第一例換血療法

病因和病理生理


母嬰血型不合溶血病是由於胎兒上有孕母所缺乏的血型抗原所致。人類血型有多種,但最重的是ABO血型和Rh血型。ABO溶血病時孕母為O型,嬰兒為A型或B型。因A或B物質在自然界中廣泛存在,孕婦在第一次懷孕前已A、B物質致敏,因此約有50%ABO溶血病發生在第一胎,而Rh溶血病多發生在第二胎及以上。孕母血型為Rh陰性,胎兒為Rh陽性,胎兒的陽性血型來自Rh陽性雜合子的父親。
Rh血型系統應有6種抗原即C、c、D、d、E、e,但至今尚未發現d抗原。作為標準紅細胞上的抗原有下列幾種CCDee、ccDEE、ccDee、Ccdee,其中以D的抗原性最強,是引起Rh溶血病最主要的抗原,因此血型檢查一向只查D抗原,只要D陽性就稱Rh陽性血型,而不論其他幾種抗原(例如E)是否存在,無D抗原的統稱為Rh陰性血型。RhD溶血病時孕母血型必為Rh陰性,而RhE溶血病時(在我國和日本僅次於RhD溶血病)孕母雖必為RhE陰性,但如存在D抗原,仍為Rh陽性血型,而嬰兒為RhE陽性,成為RhE溶血病延誤診斷的原因,故國內檢查血型除D外還應增查E抗原。
Rh溶血病時,第一胎具有D抗原的胎兒在出生過程中(電可能在宮內)紅細胞很有機會進入母體,母體不久產生IgM抗體,以後產生IgG抗體,但量不多,速度也慢,約8~9周或最長不超過6個月,才能產生足夠的抗體,使孕母致敏,一旦致敏即不可能再回復到未致敏狀態。此婦女如再懷第二胎胎兒仍為RhD陽性,紅細胞在宮內或出生時再次進入母體后,已致敏的孕母即迅速產生大量IgG抗體,經胎盤至胎兒,使胎兒或新生兒發生溶血病,胎次愈多,產生的溶血病癒嚴重。我國Rh陰性的人群極少,因此RhD溶血病的發病率比歐美國家低得多。

臨床表現


癥狀的輕重取決於抗體的量、抗體的活性和抗體與紅細胞結合的程度。總的看來Rh溶血病的癥狀較重,ABO溶血病的癥狀較輕或無癥狀。臨床表現有下列幾方面:
(一)胎兒水腫 由於嚴重溶血和貧血而致心力衰竭,引起水腫。胎兒無黃疽,因膽紅素可通過胎盤自母體排出。胎盤也因水腫而增大。
(二)黃疸 為主要癥狀,重者在出生后第一天即出現,輕者二、三天後出現,且迅速加深。
(三)貧血 輕重不一,重者可伴呼吸增快心率加速。有些輕型病兒至生后2~6周貧血明顯,稱晚期貧血。
(四)肝脾大 胎兒和初生兒貧血時髓外造血活躍,引起不同程度的肝脾大。
(五)膽紅素腦病 又稱核黃疸。足月兒當血總膽紅素超過307.8~342.0μmrnol/L(18~20mg/d1)時,有可能發生膽紅素腦病。臨床癥狀多出現在生后2~5天,輕者表現為嗜睡,吸吮無力,肌張力減退;重者兩眼凝視,四肢肌張力增強或角弓反張,病死率高。存活者經過2、3個月的好轉期后,常出現後遺症,如手足徐動症、眼球運動不協調、耳聾、齒釉呈綠色或棕褐色,智力可能低下。

診斷


產前診斷

檢查孕婦及丈夫的血型。孕婦到妊娠第16周時查血清抗體,作為基礎水平,至28~30周時再測抗體,以後每月測一次。如抗體效價上升,提示胎兒可能受累。在孕期28~31周時宜同時測定羊水膽紅素和羊水卵磷脂(L)鞘磷脂(S)比值;如L/S≥2,提示胎兒肺已成熟,有條件考慮提早分娩。
對Rh陰性孕婦用PCR法檢測羊水中胎兒RhD血型的基因,也可直接從孕婦靜脈血中用熒光PCR法測出胎兒RhD的DNA,以確定胎兒的血型。

產時診斷

檢查胎兒面臍血的血型和特異性抗體。

產後診斷

1.血常規檢查 示紅細胞數和血紅蛋白量減少,網織紅細胞可增至5%~6%,幼紅細胞在生后1~2天內可達2~10個/100白細胞。
2.血清總膽紅素增高,以非結合膽紅素為主。
3.血型和血液抗體檢查
(1)ABO溶血症:分別檢測孕母和嬰兒血型;直接和間接抗人球蛋白試驗常陰性;但以“最適合稀釋度抗人球蛋白血清”作“抗體釋放試驗”,可得陽性結果。
(2)Rh溶血病:分別檢測孕母和嬰兒Rh血型;新生兒抗人球蛋白直接和間接試驗均陽性;以新生兒血清與標準Rh紅細胞作凝集試驗,根據凝集結果判定新生兒血清中存在的Rh抗體的型別,可以明確診斷Rh溶血病的類型。

預防


預防Rh溶血病必須在孕婦未致敏前實施,才會有效。具體方法:
(1)Rh陰性孕婦在第一次分娩Rh陽性嬰兒時尚未致敏,分娩后72小時內肌注300μg (145~435μg之間)抗RhDIgG一次,可使孕婦不產生致敏;
(2)Rh陰性的孕婦如發生流產,特別是妊娠期超過12周以上者,不論胎兒的Rh血型,均用300μg抗RhDIgG肌注一次,以預防孕婦致敏;
(3)孕婦羊膜穿刺后,不論在妊娠中期或晚期皆肌注100μg抗RhDIgD。如胎盤被刺傷,則根據受傷程度相應增大劑量。目前只有抗RhDIgG,只能預防RhD溶血病,尚無抗RhEIgG及抗其他血型免疫球蛋白,不能預防這些溶血病。關於ABO溶血病的預防不能採用Rh溶血病的方法,尚在探索中。

治療


產前治療

如產前檢查已知胎兒發生較重的溶血病,可為孕婦作血漿置換術,以換出孕婦血液中的抗體。如胎兒肺功能已成熟,可提早分娩。胎兒貧血的治療可考慮為胎兒作宮內輸血。孕婦的產前藥物治療可用靜脈丙種球蛋白(1VIG),該製劑具有免疫增強和免疫抑制雙重作用,可利用其抑制作用減少孕婦產生抗體或阻止抗體進入胎兒體內。具體方法:為孕婦靜注IVIG 400~5000mg/kg,每天1次,4~5天為1療程,以後每2~3周重複1療程,直至分娩。治療愈早,效果愈好,孕28周前(最好20周前)開始治療的比28周后的效果好。

產時處理

醫務人員事先做好窒息和復甦和交換輸血的准箅。以自然分娩為妥。

產後治療

1、光照療法 非結合膽紅素在光的作用下可轉變成光紅素,後者為水溶性,可經膽汁和尿液排出體外。以藍光最常用,總光度160~320W。裸體光照,用墨布遮發。光照可持繼1~3天,也可間歇光照。白光(日光燈)和自然太陽光含有藍光成分,也有一定療效。
2、輸血漿或白蛋白 白蛋白可與非結合膽紅素結合,減少遊離膽紅素,起到預防核黃疸的作用。每次靜滴白蛋白1g/kg,或輸血漿25ml/次。
3、換血 換出血液中的抗體、致敏的紅細胞和遊離膽紅素,起到預防膽紅素腦病的作用。換血量約為嬰兒血容量(約85ml/kg)的兩倍。換血後繼發光療,可減少換血次數。
4、藥物治療 有些藥物的療效不及光療,已被光療替代。