社會醫療保險精算

1．社會醫療保險基本指標測算

醫藥補償比、保險因子和增加係數是衡量醫療保險費用收支狀況與評價社會醫療保險制度運行狀況的基本指標。本書的方法篇中介紹了計算醫藥補償比和增加係數的方法，以及保險因子的理論計算方法和實際操作中常用的測算方法。

2．社會醫療保險收支狀況測算

醫療保險基金收支平衡是保證醫療保險制度平穩運行的基本條件，要實現醫療保險基金收支平衡就需要對醫療保險基金的收支狀況進行定量分析。本書的方法篇中討論了當前醫療保險基金收支精算的兩種典型方法，即社會醫療保險收支的粗估法和現值法，並在應用篇中運用現值法對我國社會醫療保險基金收支狀況進行了實證分析。

(1)疾病發生率

假設這裡的疾病發生率是建立在費用或損失額度之上的一個指標。一般通過對過去不同地區、不同人群、不同疾病的疾病發生率進行統計分析，以期作為未來該地區該人群該疾病的發生率，同時，對於社會醫療保險系統內的參保人員，更要研究其索賠規律與索賠分佈。同等待遇情況下，疾病發生率越高，意味著發生賠付的可能性增大，也意味著保費的增加，反之則下降。

(2)工資增長率

假設工資收入是計算繳費與發放待遇的基礎，是影響保險基金收支平衡的重要變數之一。通過對過去工資增長情況進行分析，預測未來工資變動情況，這決定著繳費水平與待遇水平的高低，決定著起付線與封頂線水平的高低。

(3)起付線與封頂線假設

起付線，又稱為免賠額，起付線以下的費用由參保人員自付，只有超過部分(並在封頂線以下)才按比例由醫療保險基金負擔。超過封頂線部分也是由被保險人自負。設計起付線與封頂線的目標是控制醫療費用開支規模，從而控制醫療保險費水平。

(4)自付比例

自付比例指的是被保險人在規定范內的醫療費用自己負擔的比例。自付比例越高，同等保障情況下，意味著保險費負擔的降低，反之則反是。但自付比例過高，往往會抑制參保積極性。一般認為，自付比例達到25%時，醫療服務需求將有明顯的下降。

對於長期醫療保險項目，同期需要考慮利率、解約等因素。此外，影響基金平衡或影響費率水平高低的因素還有醫療保險對醫療機構的償付方式。醫療保險制度實施的早期，費用結算大多採用按項目付費和按平均費用標準付費等后付制，往往誘導需求，導致費用控制困難。後來，逐漸被按人頭、按病種或按疾病診斷相關組等預付制所取代，結果對醫療費用開支起到了較好的控制作用。當然，醫生、被保險人、醫院的行為也影響費用開支規模的大小，即影響社會醫療保險的運行。