物理診斷學

物理診斷學是通過問診、檢體及其它物理學方法(如心電、超聲等)，研究診斷疾病的基本理論、基本技能和臨床思維方法的學科。本書共分四章，第一章 檢體診斷介紹了基本檢查方法和身體各部位的病理檢查方法。第二章 病歷編寫介紹了診斷疾病的基本步驟，以及普通病歷和其它醫療記錄、處方的書寫格式、方法、注意事項、示例等。第三章心電圖檢查介紹了正常心電圖、常見異常心電圖的診斷標準，以及快速閱讀心電圖的方法。第四章

及心肺功能檢查介紹了正常及常見病理情況下的超聲及心肺功能檢查特點、方法。書後附有常用檢驗參考值和物理診斷學模擬試題。

本書主要作為高等醫學院校臨床醫學、口腔醫學、預防醫學、影像、麻醉及高級護理專業本科學生學習診斷學時的實習教材，也可作為高等醫學專科學生的參考教材。第一版教材使用以來，人們曾組織有關專家向教師及學生了解並收集使用中存在的問題及意見，此次編寫中除根據全國統一教材第五版《診斷學》的要求外，還採納了一些師生的意見重新選擇了心電圖示例，使圖形更典型，線條更清晰，盡量做到重點突出、簡明實用。檢體診斷部分是按照全國統一教學大綱要求編寫而成的。病歷編寫部分介紹了診斷方法，並參考姚希賢教授主編的《病曆書寫規範》，介紹了普通病歷及其它醫療記錄、處方書寫等的要求、格式及注意事項，並各有示例，以便於學生參考。心電圖部分主要介紹了正常心電圖、常見異常心電圖的診斷標準以及如何閱讀心電圖，書中附有典型心電圖55幅及相應文字註釋，作為學生實習心電圖時的練習診斷用圖。超聲及心肺功能檢查主要介紹正常及常見病理情況下的超聲及心肺功能檢查特點，供同學們實習時參考。書後附有物理診斷學模擬試題，供同學們複習時參考。本書在編寫過程中得到了河北醫科大學賈民誼教授悉心指教；河北醫科大學第二醫院功能科張繼增、秦玉玲教授及檢驗科李順義教授提出了很多寶貴意見，在此一併表示感謝。書中線條圖由李金鵬副教授繪製。由於水平所限，時間倉促，難免在內容和編排上有不當之處，懇望廣大師生惠予指正。

為了適應醫學教育改革以及加強教材建設的需要，北京大學醫學部、首都醫科大學、天津醫科大學、哈爾濱醫科大學、內蒙古醫學院等五所醫學院校共同研究決定編寫一套以本科五年製為基礎的醫學生教材。

出版這套教材的目的在於：

1．教材內容要更新，以適應面向21世紀醫師的要求。近年來，醫學科技突飛猛進，疾病譜發生了重大變化，疾病的預防、診斷、治療的技術手段明顯提高。新編寫的教材一定要反映這些新的成果。

2．醫師的服務對象是人，醫師不僅需要深厚的醫學基礎知識、臨床學科的知識，還需要增加人文社會科學，比如衛生法學、衛生經濟學、心理學、倫理學、溝通技巧與人際關係等知識。因此新編寫教材應增加新的學科內容以及學科之間的融合和交叉。

3．教育，包括醫學教育要逐步走向全球化，人們培養的醫師應得到國際認可。最近，世界醫學教育聯合會、美國中華醫學基金會都制定出了醫學教育的國際標準或人才培養的最低基本要求。這也為大家編寫這套教材提供了一個參照系。

人們計劃編寫30多種教材，在主編和編者的人選方面精心挑選，既有學術知名度，又有豐富的教學經驗，並且認真做到老中青結合。在內容、體例、形式、印刷、裝幀等方面要有特色，力求有啟發性以引起學生的興趣，啟發創新思維。要提高學生的英語水平，教材中體現英文專業辭彙的使用，書後配英中文專業辭彙索引。

在教材編寫和教材建設工作中，目前教育部提出要百花齊放，打破過去一本教材一統天下的局面，大家希望這套教材能在競爭中脫穎而出。這套教材編寫過程中得到北京大學醫學出版社的大力支持，在此表示感謝！錯誤不足之處還希望同仁們批評指正。

診斷學是運用醫學基本理論、基本知識和基本技能(即三基)對疾病進行診斷的一門學科，它的實踐性和技術性很強，是基礎醫學過渡到臨床醫學的橋樑課程，是臨床各科的基礎。診斷學的教學注重醫學生基本臨床技能的培養，準確完整的病史採集和正確系統的體格檢查是臨床醫生必須掌握的臨床基本技能，這一直是診斷學教學的重點。隨著科學技術的發展，臨床醫生過分重視器械及其他輔助檢查，而忽視了詳細的問診和系統的體格檢查，導致臨床上出現不少漏診誤診情況。近年來的執業醫師技能考試和人們對學生的技能考核都證實了這個情況，其突出的問題主要表現在病史採集不全和檢查手法錯誤兩方面。診斷學見習質量的好壞直接影響到學生下一步的臨床實習及畢業后的工作能力，如何才能很好地完成物理診斷學的見習教學，淺談一些看法和體會。

1 注重崗前培訓，明確教學任務

古人云：“師者，所謂傳道，授業，解惑也”。所以，每位老師都應該有良好的專業素質和師德，並隨著時代的進步而不斷提高自我，與時俱進，必須具有現代醫學教育理念，既重視學生醫學知識的掌握，又注重臨床技能的訓練，更要注重兩者之間的辯證聯繫及學生智能的發展，才能在教學實踐中正確把握教學方向，更好地發揮主導作用。目前醫院從事診斷學見習帶教的多為青年教師，以助教為主，他們都比較年輕，臨床經驗不是很豐富，臨床思維還不是很成熟，對醫學的教育方法掌握還不熟練，這是他們的欠缺之處。但他們有共同的優點：精力充沛、勤奮好學、基礎醫學知識比較紮實、容易接受新鮮事物，這實為可塑之才。如果人們加強對這些青年教師的崗前培訓，完善規範化培訓，包括現代醫學教學方法學、醫德醫風、臨床思維、基本操作等內容，發揮前輩傳、幫、帶的優良傳統，豈不是可以培養出一支高素質的教師隊伍？豈不是能夠很好地提高教學質量？如果能這樣，想必大事可成也。通過崗前培訓，讓這些老師都明確自己的教學任務與目標：診斷學的教學，應該使學生能初步掌握診斷疾病的原理、方法與技能，建立正確的臨床思維程序，為以後臨床各學科的學習打下堅實的基礎，並在帶教過程中始終圍繞這個目標，引導學生運用課堂所學的理論知識進行臨床技能和思維訓練，識別具體疾病。

2 重視集體備課，交流教學經驗

集體備課是在第一次上課之前先把教研室的教師集中在一起，由即將進行診斷學見習教學的老師進行授課演示，包括整個教學過程中教學的重點、難點、注意事項等，統一規範的操作程序和檢查方法，並集體總結出其優、缺點，由有豐富教學經驗的高年資教師進行點評、傳授教學經驗，達到以老帶新，互教互學，這樣可以使參加教學的教師能夠提前做到心中有數，在全局上把握教學動態。此外，通過集體備課，教師可以將自己在教學中所遇到的新問題和所積累的經驗進行彼此交流，做到互通有無，取長補短，取精棄糙，共同進步，從而達到提高診斷學見習教學效果的目的。所以，集體備課顯得尤為重要。另外，要注重聽課制度。帶教的青年教師還處在不斷成長過程中，這需要不斷向前輩和高年資的教師學習，在自己沒有課的時候應該去聽聽其他老師上理論課，學習其上課的風格和藝術，熟悉相關理論課的授課進度和內容，並可相互交流經驗，提高自身的教學水平，為進一步提高教學質量奠定堅實的基礎。

3 加強醫德教育，培養職業道德

醫德教育是醫學教育的靈魂，應貫穿於醫學教育的全過程。在學生進入見習階段前應做好以下幾點：①加強組織紀律，增強勞動觀念，培養敬業愛崗精神；②培養良好的醫德和樹立良好的醫師形象；③教導學生學會做人，學會共事，正確處理好師生、醫護、醫患關係。隨著中國素質教育的全面推行，學生在掌握紮實的專業知識的同時，還要具備較高的思想道德素質，真正成為新時期複合型人才。如果沒有良好的醫德，人們就無法站在病人的高度去理解病人、幫助病人、醫治病人，就無法做到真正的救死扶傷。在這基礎上，老師要培養學生與患者溝通的技巧，訓練醫學生與患者交流的能力，教導學生面對不同的病人、不同的環境和不同的條件，應根據實際情況，熟練自如地運用所學的知識，有的放矢地解決出現的各種問題，重視與病人的溝通，為他們走上工作崗位后緩解醫患緊張關係、減少醫療糾紛打下良好的基礎。

4 加強技能訓練，培養臨床思維

4.1 注重病史採集 病史採集是學生必須要掌握的基本技能。病史的完整性和準確性對疾病的診斷和處理有很大的影響，病史採集是醫學生必須熟煉掌握的一項基本技能，要求醫學生不僅要掌握問診的基本內容，而且還要學習一些問診技巧，要條理清楚、抓住重點、深入詢問。在病史採集的帶教中，要重點教授學生問診的內容、要點和技巧，緊扣主訴，組織安排，應用臨床思維展開問診，特別是在病房見習時，老師一定要在床邊，了解學生對病人問診的具體情況，可以適時地引導學生對某一病史內容進行問診，最後總結、評價，指出學生在病史採集過程中的優缺點，讓學生及時改正錯誤，發揚優點。切忌把學生帶到病房後由學生自己問，最後草草總結了事，這也是老師常犯的毛病。注意教授學生問診的技巧，教授學生如何用病人更易理解的語言表達方式來採集病史。比如對病程長的病人，病人是無法記得自己確切的發病時間的，絕大多數病人只能告訴人們病情較重的那段時間的病情，此時人們應該用一些病人一生中較難忘的事件來勾起他的回憶，如什麼時候結婚、小孩什麼時候上大學、什麼時候娶媳婦、什麼時候抱孫子等等，而這時段有無相關癥狀出現，通過這種問診技巧基本上都能弄清發病時間。

4.2 狠抓體檢手法 體格檢查更為重要，絕大多數的常見病通過詳細的體格檢查再結合病史即可作出快速的初步診斷，從而在檢查和治療上贏得時間。要掌握正確的檢查方法，熟練檢體程序，辨別正常與異常，讓學生明白只有掌握正常體征，才能鑒別異常體征。對於正常體征的檢查，首先要求學生平時必須在同學之間相互練習，苦練基本功，做到手法正確，操作規範，每個操作要點都要熟記，避免遺漏。體格檢查是一項實踐性非常強的工作，單憑課堂講授，學生是根本無法掌握的。在每次見習時，要抓好三個環節：老師示教、學生互查、老師檢查。見習課必須精講多練，要給學生留出充足的時間，讓學生自己動手，認真練習和領會。教師巡迴指導，放手不放“眼”，注意糾正不良或錯誤的手法。因此，在見習課上，帶教老師首先讓學生觀看一遍查體的有關教學錄像，複習包括正常查體順序、手法要點、注意事項以及異常體征的臨床意義等授課內容，然後由帶教老師再做一次示範，統一手法，規範動作，將學生分成4個小組，每個小組由一位老師帶教，讓學生互相查體，對每一個動作、方法都進行認真訓練，教師在一旁檢查並糾正出現的不規範手法等。在下課前，每個小組抽查一個同學進行演示，其餘同學觀察並指出有無錯誤，最後由教師對查體進行評價、總結。如能結合電子標準化模擬病人進行教學，其效果優於傳統的教學法，而且可以減少臨床教學的壓力。異常體征的見習在病房進行。通過這樣的訓練和指導，學生會更加熟練地掌握這方面的技能，為他們下一步進入臨床實習打下良好的基礎。

4.3 強化思維培養 在加強技能培訓的同時要注重學生臨床思維的培養。臨床思維方法是指對疾病現象進行調查研究、分析綜合、判斷推理等過程的一系列思維活動，由此認識、判斷、鑒別疾病，做出決策的一種邏輯方法。隨著科技的發展，很多先進的醫療設備應用於臨床，許多綜合性大醫院的醫師都過分地依賴於這種先進的檢查方法和手段，而輕視了臨床思維的作用，從而養成了片面的臨床思維，這是造成臨床誤診誤治的根本原因之一，如果讓這樣的老師去教學生，那學生們肯定會養成片面的臨床思維。因此要引導學生學會全面掌握病史，準確體格檢查，在進行正常體格檢查時要不斷地提出假設問題，將臨床思維貫穿於一系列臨床實踐中。比如在心臟的體格檢查時可以這樣假設：如果心尖部有抬舉樣搏動，是什麼原因引起？如果心界擴大，是往左或左下或兩側擴大？是什麼原因引起該病人心界擴大？如果心尖部聽到雜音，是舒張期或收縮期？雜音的特點怎樣？是什麼原因導致這種雜音的產生？出現以上這些異常體征，病人有可能會出現哪些主要的臨床癥狀？可以先提出假設問題讓學生思考，再解答問題。這樣不斷地強化訓練，時間久了就可以形成一種全面而良好的臨床思維。在病房進行異常體征見習時，更應該積極引導學生這樣去做。另外，可以創新性地將內、外科教學人員相結合來完成物理診斷學的教學任務，打破物理診斷學完全由內科醫師承擔這一傳統，使內、外科知識所佔比例更為平衡，學生的臨床思維更加開闊。

5 豐富教學方法，提高教學效果

不同的教學內容應用不同的教學方法，相同的教學內容應用不同的教學方法，其教學效果均不一樣。帶教老師授課時不僅要考慮其內容，更重要的是思考教學方法，如何使用生動活潑的語言和典型的事例吸引學生，提高學生的學習興趣？怎樣才能高度吸引學生的注意力，使被動學習變為主動學習？這就要求帶教老師重視教案的準備，注重講課的方法、藝術性和幽默感，可以採用學導式、啟髮式、典型病例討論式等多種教學方法有機結合，有條件可以結合多媒體、有關圖片等，使授課的形式豐富而多樣化、風趣化，學生更容易接受和掌握。

6 嚴格目標管理，及時反饋信息

見習課前應提出教學目標，讓學生明確本次課應該上到什麼程度？應該掌握哪些內容或注意哪些問題？帶著這些任務和問題去學習，目的性很強，學生方有緊迫感。在見習過程中根據教學大綱適時對學生進行相應的考核，如病曆書寫、心肺腹等規範體格檢查、心電圖的描記和閱圖等，考核完畢要及時反饋、講解，讓學生及時明白自己的對錯之處，促使其主動去學習相關的知識。所有見習課結束后要安排時間進行一次臨床技能考核，按照醫院《臨床基本技能考核方案》進行，將以上所有考核結果作為平時成績，並納入期評成績。這樣可以使學生學習的目的更加明確，提高其學習的積極性和主動性，更好地掌握基本知識和基本技能，順利完成教學任務。