奧巴馬醫改計劃

建立全民醫療保障體系，一直以來是美國人的一個夢，尤其是美國民主黨近一個世紀以來的夢想，也是美國很多經濟學家和衛生學家所致力推動的。奧巴馬的上台以及當前所面臨的嚴峻的經濟危機，似乎給了美國一個極好的改革機會，於是奧巴馬推出了他的醫改方案，其宏偉目標主要是兩個——“廣覆蓋”和“低成本”，最終目的是為美國全民提供“可以負擔得起”的醫療保險。但是無論在通過醫改方案的過程中還是在推行的過程中都遇到了不可忽視的阻力，奧巴馬的醫改計劃能否順利進行，能否真正能帶給美國人福利，將拭目以待。

1912年，時任美國總統的西奧多·羅斯福（Theodore Roosevelt）對德國總理俾斯麥（Otto Von Bismarck）40年前提出的改革表示贊同，從而想要通過新的醫療保險政策。但這些政策由於其後輩——1913年起擔任美國總統的伍德羅·威爾遜（Woodrow Wilson）的反對未能得以實施。

1933年，美國前總統羅斯福的侄子——同樣身為美國總統的富蘭克林·D·羅斯福（Franklin Delano Roosevelt）提出了幫助美國步出1929年經濟大衰退的一系列政策，其中就包括醫療體系改革。但他提出的醫改方案遭到醫學專家的指責，未能真正合法化。

1945年，當時的美國總統杜魯門（Harry Truman）提議實行義務制的醫療保險，但沒能在國會得到重視。

1962年，肯尼迪總統呼籲為老年人設立醫療保險，但仍未能獲得國會通過。

1965年，美國總統林頓·約翰遜（Lyndon Johnson）終於成功確立了兩種新的醫療機制。當時創建的美國公共醫療補助機制（Medicaid）可以幫助貧困人群和殘疾人士，美國（Medicare）政府醫療保險制度則為年齡在65歲以上的老年人群服務。今天，有超過1億美國人處在這兩種醫療機制下。

1976年，時任美國總統的吉米·卡特（Jimmy Carter）發起了全民醫改的倡議，但這一倡議由於當時嚴峻的經濟形勢遭到擱置。

1989年，美國國會未能通過時任總統的羅納德·里根（Ronald Reagan）18個月之前表態支持的一項法律，這項法律當時允許免除身患重病的老年人支付“災難性的”醫療開銷。

1994年，時任總統的比爾·柯林頓（Bill Clinton）及其妻子希拉里·柯林頓（Hillary Clinton）支持、提倡的全民醫保方案沒有獲得國會通過。

2010年，美國國會通過了由美國時任總統奧巴馬提出的醫療改革法案，這項參眾兩院最終版本的醫改法案將使美國政府在今後10年內投入9400億美元，把3200萬沒有保險的美國民眾納入醫保體系。在新法案下，美國醫保覆蓋率將從85%提升至95%，接近全民醫保。報道指出，這一新法案的通過是美國“邁出的一大步”。

2015年6月25日，美國最高法院以6票比3票支持奧巴馬的醫改法案，這是奧巴馬醫改的一項重大勝利。

2017年5月4日，美國國會眾議院5月4日以217票對213票通過取消“奧巴馬醫保”

美國是發達國家中唯一沒有實行全民健康保險或國家衛生服務制度的國家。美國政府專門為軍人和退伍老兵建立了醫療機構，直接提供服務；專門為老人和窮人的健康風險提供了保險保障。美國普通居民的健康風險可以通過購買私人健康保險的方式獲得保障。據官方資料統計，目前美國有4400萬人享受著政府為老年人和殘疾人提供的優惠醫療保險“ M（醫療照顧制度）”有6100萬貧困人口享受著“（醫療補助制度）優惠醫療保險；有1.63億65歲以下的人通過雇傭關係獲得了醫療保險；另有1800萬人在保險市場上自行購買了醫療保險。然而，在美國還有4600萬左右的人缺乏醫療風險保障。其比例佔美國人口的15%以上，其中80%為工薪家庭。

根據世界銀行統計，美國2005年的醫療支出佔國內生產總值的比重為15.2% ，人均醫療支出達到6350美元。相比之下，其他高收入國家同期的這兩組數據分別為11.2%和3830美元。美國的醫療服務不僅費用昂貴，而且效果不甚理想。在美國，國民的出生平均預期壽命低於同期歐洲多數國家。2006年，美國人的出生平均預期壽命為77.8歲，而同期的英國、法國、德國、荷蘭和義大利等國的出生平均預期壽命分別為79.1、80.6、79.1、79.7和81.1歲。世界衛生組織2000年公布的191個會員國醫療衛生體系的排行榜，美國的人均醫療費用支出水平位居榜首。在是否以病人為中心的反應度指標的排序上名列第7。美國的醫療衛生總體表現排名在會員國的第37位，而在健康水平上的名次則位列第72位。

世界健康保險的發展經歷了兩種經營模式的更替：一是“費用報銷型”的醫療保險模式；二是“管理式醫療”的醫療保險模式。費用報銷型模式向管理式醫療模式轉變，是世界健康保險，同時也是美國健康保險發展歷程中的一種創新。

發端於美國的國際金融危機，導致了美國的失業率不斷攀升，家庭收入減少，使得越來越多的人承擔不起原本承擔的醫療保險費用。統計資料示，美國每天大約有1.4萬人因上述問題而失去醫療風險保障。這種缺乏醫療保障的人數的不斷增多，日益成為社會穩定的不利因素。已有研究表明，美國家庭因病致貧，美國企業因不堪醫保費用負擔而破產或虧損的比例也在急劇發生變化。早在2007年，導致美國申請破產的企業或家庭，有62.1%的財務危機是源於“醫療費用過高”，而不是外界所說的“房價下跌”或“投資資產縮水”。由於美國的企業僱主必須為其僱員提供醫療保險，因此，僱員的醫療保險支出已經給那些經營規模較小，經濟效益較差的企業造成了不小的財務壓力。金融危機的爆發，使這種狀況變得更為嚴峻。近5年來，美國有三分之一以上的中小企業先後發生過因為醫療費用過高而出現經營虧損的情況。

在醫療改革推行過程中，奧巴馬總統吸取20 世紀90年代柯林頓總統執政時期醫療改革失敗的教訓，採取了一些新的行動策略。比如，為避免白宮與國會之間在改革問題上出現對立情況，奧巴馬總統在其不放棄大原則的前提下，將改革方案的具體起草工作交給國會執行，於是，出現了一個國會、眾議院和參議院兩個醫療改革法案的現象，而2010年2月22日公布的新的醫療改革方案終結了兩個法案共存的局面。

眾議院通過的醫療改革方案，其核心是創建一個由聯邦政府監管的醫療保險市場，出售醫療保險的事情交由政府成立的公共保險機構去完成。該法案要求絕大多數美國人購買醫療保險，支付不起保險費的人可以獲得聯邦資助。規模較大的公司或企業必須為其員工提供醫療保險，否則將被罰款。聯邦政府可以對購買僱員醫療保險的小公司或小企業提供經費補助。法案禁止保險行業以購買者的先前病史為由拒絕向其出售保險，也不得以性別或病史為由加收保險費。法案實施后的10年內，總開支將達到1.2萬億美元，這筆費用將通過減少聯邦醫療項目開支和對富人增稅等方式予以籌集。法案一旦付諸實施，將使目前尚無醫療保險的4600萬美國人中的3600萬人獲得醫療保險，從而使全國醫療保險的覆蓋面從目前的85%擴大到96%

按照參議院通過的醫療改革法案的規定，所有美國人都應擁有醫療保險，聯邦政府會向低收人人群提供醫保補貼。由於目前大部分美國人都是通過雇傭關係而獲得醫療保險，所以，法案規定，政府可以通過一系列的獎懲措施鼓勵或促使企業向其僱員提供醫療保險。與眾議院通過的醫療改革方案一樣，該法案禁止保險公司因投保者自身存在的健康問題而拒絕承保，或抬高保險費。該法案計劃在未來10年內花費8710

億美元改造醫療系統，使得醫療福利系統囊括幾乎所有的美國人。美國3000萬沒有醫療福利保險的人將因此獲得保險。醫療改革的財政經費來源主要是高額醫療保險計劃的稅收、保險公司和醫療器械生產商支付的附加費。但是，備受關注的公立醫保選擇的內容並沒有被納入醫療改革法案，但表示兩家私營公司將在政府機構監督下實施保險計劃，至少其中一個計劃應該是在非盈利基礎上經營。

奧巴馬醫療改革的目標，簡短的說，主要有三個方面：

一是給那些已有醫療保險的人提供安全保護。國家將通過專門立法，對保險公司的合同行為進行嚴格約束。按照新的改革方案，保險公司不得因為投保人存在既往病史而拒絕承擔賠付責任；不得因為投保人生病而取消其保險計劃；不得因為投保人存在既往病史或發生疾病而限制其保障範圍等。否則，將被視為違法行為。

二是給那些沒有醫療保險的人提供醫療保險，擴大醫療保險的覆蓋面。新的醫保計劃要求，人人享有醫療保險，對於每位美國公民來說，既是權利，也是責任。對於那些還沒有得到醫療保險保障的人，政府將創建一個新的保險市場，讓個人和小企業能夠以有競爭力的價格購買醫療保險，而且不會因為失業或轉換工作而失去醫療保險。

三是控制醫療費用。降低不斷上漲的醫療費用，是一個世界性難題，只不過這個問題在美國表現的尤為明顯。控制醫療費用，降低醫療成本，既是奧巴馬總統醫療改革的重目標，也是此次醫療改革的重要內容。

現在的美國政府面臨著有史以來最為龐大的財政赤字（當前年度的財政赤字預期達到1.75萬億美元，佔美國GDP超12%，是二戰以來財政赤字與經濟總量的最高比例），能否支撐這一改革尚存疑問。

一部分醫改資金來自於削減聯邦政府向醫院、保險公司和製藥公司的支付。因其牽涉到各方的利益，預計會引發較大的爭議。而且這些利益團體全是強大的遊說集團。

徠數十年來，改革醫保體系一直是民主與共和兩黨歧見最深的議題之一。儘管兩黨的目標都是要為美國人民提供可及的、高質量的、能夠承受得起的醫療保險，同時抑制美國醫療費用的急劇上漲，但對形成的原因和解決的方法則是涇渭分明。

禁止保險公司不對投保者已有疾病進行賠付，不受理患者投保要求，或通過誘騙手段推銷終身保險，要求保險公司不得對投保人年度保險賠付額度附加不合理條款。

放棄開展與私營保險公司競爭的公共醫保計劃，分析認為這將大大降低政府開支。

建立新的國家保險市場，沒有由雇傭者提供醫保的美國人、以及小企業可以通過這一途徑購買醫保。

美國人將首次被要求購買醫保，否則將面臨罰款，防止少數個人及企業投機取巧，搭醫改的便車。企業如果不提供醫保也將受罰。

美國政府將對老年人在購買“donut hole”藥物時給予折扣（donut hole藥物在總消費額超過一定限度時將不予報銷），該類藥物的問題將在2020年徹底解決。