腦白質

大腦是由上百億個神經元組成的，而神經元又是由細胞體和神經纖維組成的，細胞體中有細胞核(顏色深)，神經纖維中有細胞質（顏色淺）。在大腦中細胞體聚集在大腦表層，看起來顏色深，叫做腦灰質；而神經纖維聚集在大腦內部，看起來顏色淺，叫做腦白質。

腦白質病是一種大腦的結構性改變，以中樞神經細胞的髓鞘損害為主要特徵，病變累及專門發揮高級大腦功能的白質束。其臨床表現從注意力不集中、健忘和個性改變，到痴獃、昏迷甚至死亡。

而中毒性腦白質病是由多種毒性因素引起腦白質病：顱腦照射；藥物治療，如某些抗腫瘤葯、抗生素及免疫製劑：濫用藥物，如甲苯、乙醇、海洛因等 ;還有環境毒素等。在這些因素中，顱腦照射和抗腫瘤化療是中毒性腦白質病非常確定的病因。隨著腫瘤患者放、化療的廣泛應用，出現醫源性腦白質損害的腫瘤患者越來越多。為了更好地認識這一病症，筆者就腫瘤放、化療引起中毒性腦白質病的臨床及其研究進行綜述。

初步精神狀態檢查，包括評價注意力不集中的試驗、鑒定記憶力障礙的三詞延遲回憶試驗、評價視覺功能障礙的時鐘繪畫和評價腦功能的交替運動序列。如果精神狀態檢查結果可疑，可進一步進行神經精神學測試。如果初步精神狀態檢查的前兩類試驗未發現任何缺陷，則可確定無可察覺的大腦損害；如果前兩類試驗發現異常，可進行大腦神經影像學檢查。加權磁共振成像是首選檢查手段，是鑒別早期或輕微腦白質病與精神疾病的重要手段，而CT僅能顯示重度腦白質損害。

腦白質病最顯著的臨床表現是精神狀態的改變，即在沒有失語的情況下有注意力、記憶力、視覺空間技能、執行功能和情感狀態等其中至少一項缺陷。輕度病例表現為慢性意識模糊狀態，伴注意力不集中、記憶力喪失和情感功能障礙；更為嚴重的病例則產生痴獃、意識缺失、木僵和昏迷等嚴重後遺症。而灰質的疾病則相反，是以累及語言、行為或感覺功能為主。如果腦白質發生了局灶性壞死，則精神狀態改變比一般體征如偏癱、感覺障礙和視力喪失突出。中毒性腦白質病的病變分佈通常是瀰漫性的，其臨床分度總體上與白質損害的嚴重程度相平行。要重視腫瘤放化療性腦白質病的研究

確實有腦白質毒素接觸史，如放、化療和免疫治療等，並排除其他腦白質損害原因，如遺傳性脫髓鞘病等；接觸毒源后發生精神狀態改變，以及可能的劑量癥狀反應關係；有確鑿的神經放射學證據，或典型神經病理結果。

為什麼說顱腦照射和抗腫瘤化療是中毒性腦白質病的非常確定病因？因為，隨著腫瘤發病率的上升，以及腫瘤放、化療和免疫治療等廣泛的應用，抗腫瘤治療所致的腦白質病越來越多，所以，我們進一步認識腫瘤放化療引起的腦白質病有著重要的臨床意義。

顱腦照射引起的神經毒性程度與接受照射的總劑量、時間、劑量—分割方案及受照容積有關。照射產生的腦白質病分為 3期，即急性反應期、較持久的延遲反應期及嚴重的延遲反應期。急性反應期，腦白質呈斑點狀可逆水腫；較持久的延遲反應期，腦白質廣泛水腫及發生脫髓鞘病變；而嚴重的延遲反應期則發生腦血管壞死和血栓形成，進而造成髓鞘軸突消失。國外有學者對 1980～1994年因顱腦放療引起的腦白質病患者進行了統計，並通過 29個項目對 748例接受全顱治療性照射的患者進行了研究；通過 18個項目對 368例接受預防性照射的患者進行了研究。結果發現，213例接受全顱治療性照射和 100例接受預防性照射的患者發生了腦白質病，而且神經行為障礙的發生與患者年齡、放療總劑量、受照容積以及選擇放療的時機有關，同時發現腦白質病主要因全顱照射所致，局部照射較少發生。還有國外學者研究了 100例進行過局部放療照射的惡性星形細胞瘤患者，發現則很少有發生神經行為障礙的患者，但是在治療后，生存期達 1年以上的患者中，腦白質病患者逐年增多。一項對低度惡性腦膠質細胞瘤顱腦放療的遠期療效研究發現，術後放療可明顯增加腦白質病的危險，使得患者生存質量明顯下降，因此在選擇放療時應予以多方面的權衡。

抗腫瘤藥物引起的神經系統毒性早巳受到醫學界關注。隨著化療強度的提高、藥物劑量的增強，化療所致的腦白質病報道亦逐漸增多。有研究發現 ,順鉑、阿糖胞苷、氟尿嘧啶、卡莫氟、左旋咪唑、甲氨蝶呤、氟達拉賓、塞替派、卡莫司丁、異環磷醯胺等均可引起腦白質病，其中以甲氨蝶呤、卡莫司丁和順鉑最為常見。化療所致的神經毒性與給葯途徑、劑量及給藥方法有關，化療藥物與顱腦照射聯合應用更為有害，如順鉑加甲氨蝶呤與放療聯合應用。國外有學者研究了 1304例急性淋巴細胞白血病患者採取靜脈注射甲氨蝶呤，每平方米體表面積 1000mg劑量治療后的情況。其結果在可評價的 1218例患者中。僅有 9 5例即 7. 8%，發生了急性神經毒性。