結構家庭治療

在20世紀50年代前後，心理治療界發生了一場革命性的變化，一些治療師們把心理治療的視角從個體自身，擴大到個體周圍的環境，特別是家庭環境，於是被稱為心理治療領域中的第四勢力，家庭治療學派在戰後的美國拉開了序幕。在隨後到來的家庭治療百家爭鳴的時代里，結構式家庭治療（structuralfamilytherapy）像是一匹異軍突起的黑馬，馳騁在眾多家庭治療流派的洪流之中。

結構式家庭治療發端於20世紀60年代，是由薩爾瓦多。米紐欽（SalvadorMinuchin）創建的。此流派以簡潔和實用兩大特點，在20世紀70—80年代稱雄於整個家庭治療界，成為家庭治療學派中影響最深、應用最廣泛的一個流派，同時也帶動了家庭治療的發展。家庭治療在進入21世紀后，雖然後現代和整合式的家庭治療是主流，但結構式家庭治療，無論是理論上還是在技術方面，通過在臨床實踐中不斷地發展和完善，依然是家庭治療界最具特點的主流學派之一。

情景是指事情發生的環境及其相互租用之間錯綜複雜的聯繫。結構取向認為個人的癥狀必須在家庭互動模式的情景中才能真正了解。家庭治療往往以情景為焦點，強調環境與個人的互動和相互影響，而非個人的內在動力。

系統理論認為：一個系統是由不同的子系統組成的，每一個系統都作為一個更大的系統的部分而存在，同時又包含更小的子系統。每個子系統都有本身的自主功能，同時在較大的系統運作中又有其特定功能和角色。

家庭子系統也稱家庭次系統或亞系統，是由家庭中的個人、兩人或更多一些人組成的家庭中的小團體。一個家庭擁有多個分化的子系統，家庭依賴子系統來分化和執行功能，不同的子系統執行不同的功能。通常在家庭中，子系統可以按照代際（父母、孩子）、性別（男、女）、興趣（智能性、社會性）、功能（照顧父母、做家務）來化分，其中最重要和最常見的子系統包括：夫妻子系統（丈夫與妻子）、親子子系統（父母分別與孩子）、手足子系統（孩子之間）。

家庭作為一個系統單位，它的整體功能運行如何，常常取決於其結構的正常或健康與否。因此，家庭結構是結構式家庭治療理論體系中的核心概念，屬於重中之重的地位，家庭結構是一套無形的或隱蔽的功能性需求或代碼，以整合和組織家庭成員彼此互動的方式。家庭結構為理解那些一致的、重複出現的和長期存在的家庭模式提供一個框架。這種互動模式表明家庭為了維持自身的穩定性，以及一系列變化的環境條件下尋找適應性選擇的組織方式。

家庭里的界限，是指個體、子系統或系統同外部環境分開的無形的邊界線，是一種情感的屏障和距離。界限規定了家庭成員之間，子系統之間，家庭與外界環境之間的空間距離，用來決定誰是內部成員，誰是外人，誰能加入以及怎樣加入的規則。因此，界限在維持所有家庭子系統的相互依賴的同時，也有助於保證每個子系統的自主性，是維繫家庭中個體或團體完整性的重要的條件。

在有多個孩子的家庭里，父母常常與不同的孩子形成不同的聯盟，而手足子系統功能得不到有效的保護和利用，甚至有的手足之間不能單獨一起相處。這種手足對立的情況，對孩子的心理成長非常有害。所以，父母一定要注意保護好手足子系統，讓孩子獲得心理上的健康成長。

因為界限決定了家庭子系統的功能，決定了家庭中的聯盟和權力，從而決定了家庭的結構。所以了解和掌握家庭界限是結構式家庭治療的精髓所在。

聯盟。所謂聯盟就是指一些家庭成員聯合起來對抗第三方的結盟。也就是說，它是一種對抗性的結盟。家庭成員之所以結盟是因為彼此間的情感或心理聯結所致，就是界限在起作用。家庭成員彼此界限較為鬆散的則容易結盟，以反對與他們界限僵化的成員。結盟有的是臨時性的，如：母親生病住院，16歲的女兒幫助不太幹家務的父親，完成平時由母親負責的家務活，女兒和父親的結盟僅限於母親住院期間；有的則長期存在。例如：父親喜歡打麻將賭博，經常不回家。母親管不了，就將注意力全部放在兒子身上，很少搭理父親。兒子很聽母親的話，常常與父親對抗。此母子聯盟是長期存在的。

在家庭系統中，家庭成員之間的權利大小是有差別的，權利源於家庭成員的地位，也來源於家庭成員間的結盟。權利涉及每個家庭成員對家庭成員和家庭事務的影響力和控制力。但權力大小也不是絕對的，與事件的情景和背景以及家庭成員聯盟的方式有關。

結構式家庭治療認為，家庭問題或個體癥狀的根源在於家庭結構的功能不良，而家庭組織的功能失調是維持問題的主要因素。治療的目標就是直接有針對性地改變家庭結構，以使家庭能夠解決其問題。因此，結構式家庭治療的目標是在於家庭結構的改變，即重建家庭的正常結構，而家庭問題的解決只是整體目標的副產品而已。

結構式家庭治療最大的特點就是，它是一種治療的行動而非理解，它用行動去改變家庭，而不是籍由成員觀念上的認識變化來造成改變。它提供一個機會引導家庭成員接受新的體驗，並改變家庭組織結構。結構式家庭治療以行動先於理解的原則為基礎。也就是說，由行動導致新的領悟、理解及結構的重新排列。它要求治療師進入家庭時，對這個家庭一定不要帶任何假設或猜想，就是去看這個家庭當下所發生的一切，根據所呈現出的特點，進行評估，再做出針對性的行動。

故結構式治療師進入家庭系統，主動、直接地挑戰家庭的互動模式，迫使成員從注意被認定患者的癥狀中，轉變為在家庭結構的背景中觀察他們所有的行為。其目的是幫助家庭改變其刻板的交往模式，通過改變界限和重塑子系統，從而幫助改變每個家庭成員的行為和經驗。要注意的是治療師並不去直接解決家庭的問題，那是家庭的工作。治療師的工作只是幫助調整家庭的功能，以使家庭成員能夠自己解決他們的問題。這種治療方式類似於動力心理治療，即癥狀的消除本身並非治療的終極目標，它只是結構改變的結果。不同的是，精神分析治療師的工作是調整患者的心理結構；結構式家庭治療師的工作是調整患者的家庭結構。

結構式治療的行為特點迫使治療師必須是一位變化的從業者。但變化總是會遭遇到抵抗，而治療師所擁有的選擇並不多。只有當治療師打破了維護家庭舊有的常規時，變化才可能發生。這些意味著，治療師是一個受到限制的變化者，並非是一位可以隨意指揮演員表演的大導演。是家庭成員決定著改變方式的可能性以及限制程度。因此，改變是一項需要治療師和家庭成員相互協助的事業。治療師需要調整自己適應家庭，進入他們的世界，在與家庭成員的關係互動中做出改變。

當然，治療師角色特點也深深印刻著治療師自身的個性特點與變化。米紐欽對其五十多年的職業生涯總結到“經過數十年的治療實踐，我已經從一個主動的挑戰者——對抗、指導、控制轉向更柔和的風格，其中，我可以運用幽默、接納、支持、建議、引導，去達到以前需要運用犀利的風格才能達到的目的。我已經從指導者轉變成為一個協助者，不過，我並沒有放棄作為一個專家的角色。”

米紐欽在《家庭與家庭治療》的書中，將結構式家庭治療的治療過程簡單概括為：治療師以領導者的身份進入家庭，勾畫出家庭潛在的結構，然後採取干預措施改變這一結構。這個過程看似很簡單，而且有一個清晰的計劃，其實它又是極端複雜的，因為家庭的模式是變化無窮的。一般來講，結構式家庭治療的治療程序包括下述四個步驟：

在這一步驟中，核心是治療師進入家庭。這既是家庭治療的開始，更是家庭治療的基礎。但是，這種進入不是指在物理空間意義上的進入，即治療師本人與家庭坐在一起，而是指治療師的心靈或情感融入家庭，與家庭成員打成一片。這個過程是治療師通過適應家庭文化、情緒、生活方式和語言，加入家庭並與他們建立融洽的治療關係而完成的。

然而，家庭就像你和我一樣，會不自覺地抵抗他們覺得不能理解和接納他們的人，以及那些想要改變他們的各種努力。也就是說，治療師不能以專家或權威的身份高高在上地同家庭在一起。

評估與進入家庭的過程常常是相互重疊的。在這個過程中，治療師通過關注家庭的組織結構和持續的互動模式來評估家庭，並特別關注功能失調行為得以展現的社會背景。評估的重點是家庭的等級、子系統的功能狀態、可能存在的結盟和聯盟、當前的界限品質狀況，如界限的滲透性、彈性和僵化性。

評估是結構式家庭治療的一個整合的和持續進行的部分。當治療師進入家庭后，就不斷形成關於家庭結構排列的假設，比較關心家庭怎樣靈活地適應發展變化以及危機情境，家庭成員如何聯合起來解決衝突等等方面的線索。

評估也是個動態性的過程，治療師可通過角色扮演來觀察個體或子系統之間的互動，有時會故意製造真實的互動。如米紐欽就經常利用與厭食症兒童的家庭一起共進午餐的機會實施治療。在這一過程中可能會出現父母無法合作鼓勵孩子吃飯的情況，或者出現父母與孩子存在不同的結盟方式的情況，並在現場將針對這些行為的成因進行家庭討論。

家庭治療師為了使家庭的結構發生有益的改變，必須首先打破家庭系統中舊有的失調行為模式的平衡狀態。這一過程具有高度的指導性。與大多數治療模式中治療師要保持價值中立的立場不同，結構式家庭治療師的表現是常常需要與不同的個體、亞系統或同盟站在一邊。經常是先支持處於劣勢或邊緣地位的家庭成員，然後再公平地分配自己的支持力給其他成員；也可以加入一個強勢地位的成員並突破其他家庭成員所能容忍的範圍，以引發其他成員的挑戰；有時候，治療師也會加入某個家庭聯盟來對抗一些家庭成員。但是，不管治療師是在加入哪個家庭成員，還是進入哪個家庭聯盟，最後，他一定要結合整個家庭形成一個治療系統。

一旦家庭系統平衡被打破，家庭治療就進入了最後的改變階段，即家庭結構的重建。這一階段，治療師的主要任務就是幫助家庭重新建立支配家庭互動的系統，以取代家庭中功能失效的交往模式。重建包括改變家庭規則、明晰界限和重新結盟，改變支持某種不良行為的模式。家庭治療師的工作就是經常通過重新框架使每個成員意識到問題屬於家庭，而不是屬於個體。新的家庭功能互動形式必須取代舊的功能失調模式。並讓家庭明白必要的結構改變是解決家庭問題的根本所在。

紐欽認為家庭治療是基於對家庭組織的理解。結構式家庭治療一直遵循一個基本路徑，就是從理解家庭，到制定策略去改變家庭。治療性探索的目的在於發掘導致某種類型的經驗和行為的家庭組織，準確的評估是干預的先決條件。因此，米紐欽一再強調，評估是結構式家庭治療的核心，是整個治療過程的重中之重。

家庭就診時，是帶著他們已經明確認定的問題來的。常常是有個帶著癥狀的病人成為問題的主訴對象。治療師在該步驟的目的，就是對家庭當前存在的問題和存在癥狀的人去中心化。也就是說將問題或癥狀轉化為人際關係，這也是將治療轉為家庭治療的一個步驟。

這一步驟常用的策略包括：

（1）關注被認定的病人的能力範圍

（2）對家庭所認定的問題賦予新的意義（重構）

（3）探索癥狀本身的表現方式，重點關注細節

（4）從不同的角度審視問題，直到癥狀失去破壞作用為止

（5）探索癥狀出現的背景

（6）探索家庭其它成員的困難，與被認定的病人的問題是類似還是不同

（7）鼓勵被認定的病人描述自己的癥狀和癥狀的意義，並介紹自己和家庭。其目的是讓家庭其它成員成為聽眾，以尊重被認定的病人。

這一步驟的目的就是探索家庭成員的哪些言行舉止導致了問題的持久存在。這一過程是為了幫助家庭成員認識到他們的行為是如何維持著家庭的問題。

該步驟是各種干預方法的基礎。家庭成員的互動存在互補的特點。一般在家庭來就診之前，家庭其它成員對被認定的病人，已經做出了他們認為應該做的幫助和改變行動，只是效果不好才來求助的。因此，如果讓家庭成員明白，他們可以使用新的互動方式來幫助被認定的病人，那麼他們便會改變他們的相處模式。

這一步是對家庭中成年的成員，主要是父母親的過去進行簡短、有重點的探索。目的在於幫助家庭成員理解他們看待自己以及他人的狹隘的觀點是如何形成的。

這個治療理念的變化是非常明顯的，因為這在過去的結構式家庭治療中是沒有的。這一步其實是精神動力治療方式的一部分，米紐欽認為結構式家庭治療過去之所以拒絕探索個人過去的背景，是在與精神動力學派爭論過程中的一種意識形態的反應。我們在臨床實踐中也發現，一些家庭中存在的不良互動模式，其實是父母親從他們過去的成長經歷中帶來的。如果父母親不能認識到這一點，那麼他們改變當前的家庭互動模式是比較困難的。這也是家庭治療常常受阻的地方和原因。

這一步的目的就是重新定義問題，並且尋找新的解決辦法。當治療師和家庭共同完成了一幅維持著家庭困境的家庭地圖后，家庭成員便會與治療師討論：家庭里誰要改變？改變什麼？誰願意改變？誰不願意改變？這一步是將評估過程從凌駕於家庭的工作，轉變為與家庭一起的工作。當然改變意味著與習慣的對抗，因此，家庭阻抗的產生也就不足為奇了，那怕這種改變是針對家庭畸形或嚴重失功能的模式。

在這一步里，需要用到各式各樣的家庭治療技術。但米紐欽認為治療技術僅僅是用來完成某些特定任務的工具。我們已經有足夠多的好技術，卻缺乏一幅地圖。因此，我們的目標是提供一個足夠宏大的構架，將構建家庭問題的諸多概念以及干預家庭問題的諸多方法組織起來。提供給在家庭治療舞台上工作的不同背景的治療師。這也是米紐欽提出家庭評估四步模式的根本宗旨。

關係提問所提到的問題應涉及家庭成員之間的關係，並能引發家庭成員的思考，引出他們之間的對話，從而活現家庭的關係、家庭結構。而關係的討論又要與“問題”和“癥狀”相連接。這是治療最基本的技能。

重新定義是改變事件原有的意義，重新標定所發生的事情，以便提供具有建設性的觀點，從而看待事件和情景的方式。正常化也是一種重新定義，就是將一件家庭成員認為很不正常的事情，將它看作是一件普遍、很常見的事情，從而淡化家庭人為的“不正常”觀念。可以分為兩種：（1）消極再定義：將家庭成員看作是積極的行為重新賦予消極的含義。（2）積極再定義：將家庭成員看作是消極或者是破壞性行為重新賦予積極的含義。

設置界限是一種通過改變家庭亞系統之間的心理邏輯距離來重組家庭界限的技術。家庭里個體和子系統的界限過於模糊、鬆散或過於僵化，是導致家庭功能失調的主要原因之一。對此，結構式家庭治療師常常會使用重新設置界限的治療技術來進行干預，以增加家庭子系統之間的距離或者親密度。

在纏結型的家庭，子系統之間的界限必須得到加強。因此，治療師要有意識地增加界限的清晰程度，以增強個體的獨立性。治療師可以鼓勵家庭成員自己說自己的話，盡量避免其它成員的干擾，不要替其他成員回答問題；也可以特意幫助兩個家庭成員不受其他家人的影響，完成一次獨立的談話。

結構式家庭治療的首次會談通常需要整個家庭參與，但根據需要，後續的治療也可以只有個別成員或某個子系統成員參與，以強化相互之間的界限。如被母親過度保護的青少年，可以安排個別會談，以支持其獨立性的發展。而被孩子過於糾纏的夫妻，則需要安排沒有孩子參與的會談，讓夫妻之間有單獨相互交流的機會，以加強和發展被削弱的夫妻子系統在家庭的核心作用。

對於疏離型的家庭，結構式治療師的干預是挑戰對衝突的迴避，減少迂迴式的溝通，並幫助疏離的家庭成員增加相互接觸。在這一過程中，治療師應鼓勵成員之間直面相對，不迴避矛盾和困難。因為，疏離本身就是一種逃避衝突的方式。一些已經關係很疏離的夫妻，常常是在經過一場較激烈的爭鬥后，才有可能重新在他們之間找回愛的感覺。

隱喻就是借用一些概念或言語，間接或含蓄地表達某些家庭成員沒有意識到或不願面對的問題的一種技巧。這個技巧在治療過程中使用很廣泛。使用隱喻的好處是，治療師既挑戰了家庭成員，又不會使他們過於防範，從而容易被家庭接受或產生頓悟。

當治療師在加入家庭后，運用活現、傾聽等技術手段，收集有關家庭的信息和材料，以便對家庭的結構和功能做出評估。這個過程也被米紐欽稱為家庭診斷。在這一過程中，有一項重要的技術就是繪製家庭圖。家庭圖是治療師用圖表的方式來繪製家庭內部的關係模式。也就是說，用圖式法來呈現治療師所有關於家庭哪些交往模式是有效的，哪些交往模式是失調的有關假設。

家庭地圖是一個高效有用的簡化評估工具，它為治療師本人提供了一種清晰的組織圖式來理解複雜的家庭互動模式，而這種理解對於家庭治療過程極為重要。正如米紐欽和費施曼指出的那樣：“家庭地圖顯示了家庭成員彼此的相對位置。它揭示了結盟或隸屬關係、明確的或暗含的衝突，以及解決衝突中家庭成員進行組團的方式。它確定引起衝突的家庭成員和起中介作用的家庭成員。這張地圖還畫出了養育者、醫治者和替罪羊。繪製出的子系統之間的界限表明了存在的何種運動，以及揭示了可能的優勢或功能失調的範圍。”

結構式家庭治療的家庭圖與鮑文的系統式家庭治療的家庭圖不同。結構式的家庭圖描述的是家庭當前的互動模式，關注的是通過線與空間的排列，傳遞關於家庭的組織結構、界限和行為序列的信息。而鮑文式的家庭圖是來繪製至少延伸三代的家庭關係圖，尋找的是關於家庭代際之間的影響線索。