胸腔穿刺

為什麼要胸腔穿刺？首先我們應該知道胸腔穿刺在診斷和治療胸腔疾病中的作用。在肺科的臨床工作中，胸腔穿刺是一個比較常見，又是方便簡易的一種診斷和治療方法。比如：通過檢查，我們發現病人胸膜腔內有積液，可以通過胸腔穿刺抽取液體，進行各種檢查，找到疾病的原因。如果腔內積液很多，壓迫肺臟或者積液時間過長，其中的纖維蛋白容易機化而發生兩層胸膜粘連，從而影響肺部呼吸功能，這時我們也要穿刺把積液抽掉。必要時還可以注入藥物達到治療目的。如由癌症引起的胸水，我們注入抗癌藥，起抗癌作用。如果胸腔內有過多的氣體，胸膜腔已經由負壓變成了正壓，那麼，也可以通過此項操作進行減壓把氣體抽出來。如果病人存在支氣管與胸膜腔相通的情況，那麼，我們通過穿刺針注射一種藍色的藥品（叫亞甲藍，對人體無害）進入胸腔，那麼，病人在咳嗽時就可以咳出藍色的液體（包括痰液），這時我們就可以確認病人存在支氣管胸膜瘺了。支氣管胸膜瘺是一種由於肺部病變累及支氣管與肺泡和肺胸膜，而建立起來的一種病理的通道，是經口腔→氣管→各級支氣管→肺泡→臟層胸膜→胸膜腔的通道。

提到胸腔穿刺，好多病人總覺得害怕。不如針打在屁股上大家容易接受，而是刺入胸腔，胸腔里有心臟、肺臟、不免有些害怕，刺破了怎麼辦，會不會發生危險，醫生應該注意些什麼？病人應該注意些什麼，如何進行很好地配合，這是我們應該了解的。按照操作規程操作，危險可以說幾乎沒有。所以，我們認為，胸腔穿刺是安全的完全不用害怕。

操作者應注意些什麼？這個問題，我們每一個醫生都應該很好地掌握，胸腔穿刺的適應症，操作要領，特別要注意的是進針一定要在肋骨上緣，決不可以在肋骨下緣進行，否則會誤傷沿肋骨下緣走向的血管、神經。認真做好消毒，操作時必須絕對無菌，做好病人的工作，避免焦慮，緊張的思想狀態，取得與醫生的密切配合，在接受操作時必須隨時觀察病人的變化，如咳嗽、臉色蒼白，出汗，心悸，暈厥等等。必要時停止操作，立即卧床休息進行搶救。

病人應注意些什麼？首先患者應有與醫生密切配合的思想準備，消除懼怕，焦慮和緊張的心理狀態。第二，患者不要咳嗽，事先應該好好卧床休息，如有不適，應該與醫生說明，以便醫生考慮操作時應注意什麼，或者暫停操作。第三，胸腔穿刺結束以後應該靜卧二小時左右。

在肺科急診這一節中提到的氣胸的處理，如果我們碰到一位氣胸病人，經檢查肺被壓縮的情況不嚴重，呼吸也並不感覺很困難，經觀察以後，肺部未繼續被壓縮，即胸腔內氣體未進一步增加。這樣的病人也許不一定進行穿刺插管引流檢管處理。只要用稍粗的針頭穿刺，抽掉氣體，有時反覆幾次，肺重新復張，也就達到了治療的目的。

最後提一下肺穿刺，肺穿刺實際上是胸腔穿刺的深入，針頭通過胸膜腔和經過臟層胸膜穿刺入肺。其目的也是兩個，主要是進行肺實質的活組織檢查，抽吸空洞或支氣管腔內的液體進一步檢查，明確診斷，其次通過肺穿刺對某些疾病進行治療，如對一些引流不暢空洞中的膿液進行抽吸，必要時注入藥物達到治療的目的。但是肺穿刺的要求高，操作時更應該細心、認真和快速，盡量縮短時間，病人更要密切配合，呼吸應該平穩，不能咳嗽，穿刺前更應該接受詳細檢查，以便醫生能正確地定位，提高穿刺的成功率。

所以，只要醫生按操作步驟，認真操作，病人消除恐懼心理與醫生進行密切的配合。胸腔穿刺是很安全的，完全不用害怕。

為明確胸腔積液的性質，需做胸腔穿刺抽液檢查以助診斷；對有大量積液或積氣而產生肺壓迫癥狀者，以及膿胸患者須抽液進行治療時；必須向胸腔內注射藥物等。

（1）穿刺部位有炎症、腫瘤、外傷。

（2）有嚴重出血傾向、大喀血、嚴重肺結核，肺氣腫等。

（1）凝血缺陷、出血性疾病和服用抗凝藥物治療者，應做相應處理后再行此術。

（2）胸穿部位的麻醉要充分，以防胸膜休克的發生。

（3）穿刺應緊貼肋骨上緣進針，以免刺傷肋間血管和神經。並應使針、乳膠管或三通開關、針筒等保持密閉，以免空氣進入胸內造成氣胸。

（4）穿刺要細心，手法應熟練，消毒應嚴格，以免引起新的感染、氣胸、血胸或誤傷血管、心臟、肝臟和脾臟。

（5）在穿刺過程中應避免咳嗽。並應隨時觀察患者的變化。如有臉色蒼白、出汗、頭暈、心慌、脈搏變弱，應立即停止穿刺。並讓患者平卧，必要時給氧氣吸入，皮下注射腎上腺素或苯甲酸鈉咖啡因等。另根據病情做相應處理。

（6）抽液必須緩慢，如因治療須大量抽液，則應在穿刺針後接三通開關，治療放液不宜過多。必要時可分次抽吸，第一次抽液量不超過600ml，以後每次抽液量一般在1000ml左右。

（7）如抽出血性液體，應立即停止抽液。

（8）須向胸腔內注射藥物時，抽液後接上備好的盛有藥液的注射器，抽胸液少許與藥液混合，再行注入，以確保注入胸腔內

(1) 胸腔穿刺抽液：先進行胸部叩診，選擇實音明顯的部位進行穿刺，可結合X線及B超定位。穿刺點可用甲紫在皮膚上作標記，常選擇：肩胛下角線7～9肋間；腋后線7～8肋間；腋中線6～7肋間；腋前線5～6肋間。

(2) 包裹性胸膜積液：可結合X線及超聲波定位進行穿刺。

(3) 氣胸抽氣減壓：一般選取患側鎖骨中線第2肋間或腋中線4～5肋間。因為肋間神經及動靜脈沿肋骨下緣走行，故應經肋骨上緣穿刺以避免損傷神經和血管。

1．囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置於椅背上，前額伏於前臂上。不能起床者可取半坐位，患側前臂上舉抱於枕部。

2．穿刺點選在胸部叩診實音最明顯部位進行，胸液較多時一般常取肩胛線或腋后線第7~8肋間；有時也選腋中線第6~7肋間或腋前線第5肋間為穿刺點。包裹性積液可結合X線或超聲檢查確定，穿刺點用蘸甲紫（龍膽紫）的棉簽在皮膚上標記。

3．常規消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。

4．用2%利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點自皮至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉。

5．術者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉到與胸腔關閉處，再將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當針鋒抵抗感突然消失時，轉動三通活栓使其與胸腔相通，進行抽液。助手用止血鉗協助固定穿刺針，以防刺入過深損傷肺組織。注射器抽滿后，轉動三通活栓使其與外界相通，排出液體。

6．抽液結束拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定后囑患者靜卧。

引流管一般放置24～72小時。原則上是胸腔已無積氣或積液，或術后引流液為少量淡黃色血清樣滲液，肺膨脹良好。拔管前應常規胸透或拍攝胸片。

將無菌凡士林紗布5～6層置於紗布及棉墊上，消毒創口，拆除縫線，囑病人深吸氣后，屏氣，迅速將引流管拔出，創口立即以準備好的敷料覆蓋包紮，24小時內應嚴防敷料移位和脫落，拔管前後應常規聽診肺部呼吸音。