肝門

在處理布加綜合征、肝外傷和肝葉切除以及肝臟移植時，需要精確掌握肝靜脈和肝段下腔靜脈的解剖。肝段肝靜脈壁薄、無瓣膜、周圍結締組織少，固定於肝實質內，不易收縮，管腔內壓為0～0．1cm水柱，吸氣時呈負壓狀態H刊。肝靜脈損傷以及手術中分離左側三角韌帶和冠狀韌帶時，有時可撕裂下腔靜脈、左肝靜脈或左膈下靜脈，常常導致大出血和氣栓形成。供應肝臟的門靜脈系統和肝動脈系統經過中央靜脈和小葉下靜脈匯合成肝靜脈，多於第二肝門和第三肝門匯人下腔靜脈。匯入第二肝門的下腔靜脈口徑較大，主要包括肝右靜脈、肝左靜脈和肝中靜脈，絕大多數的肝臟血液靠其引流。肝靜脈是惟一引流肝臟血液的靜脈，在半肝或肝葉切除時，應防止損傷各肝靜脈主幹，確保充分引流殘肝靜脈血液。在布加綜合征時肝靜脈流出道梗阻或肝靜脈引流不暢，可導致肝實質淤血性腫大、肝硬化或門脈高壓。當部分肝靜脈阻塞時，通暢的肝靜脈和阻塞的肝靜脈之間、肝臟被膜下弓與肝臟實質竇狀間隙、膈靜脈和肝靜脈之間、肝靜脈和肝短靜脈之間、小葉間和肝周圍粘連帶之間以及肝周圍韌帶等廣泛形成側支循環。研究表明，至少保持一支主要肝靜脈通暢，方能在門靜脈和葉間靜脈之間建立代償性側支循環，維護肝臟的功能，否則會發生急性或爆發性肝臟功能衰竭或急性或爆發性布加綜合征。第三肝門是下腔靜脈肝後段右半側壁下1/4份同肝接壤處，此處有大量不同口徑的肝靜脈支，這些中小靜脈又稱肝短靜脈，為數較多，有人報道可多達30—50支，術中若處理不當，常常導致難以控制的出血。在眾多肝短靜脈中常常存在1支粗大的肝短靜脈，本資料均發生在下腔靜脈的右後側，直徑為(8．74-3．1)mm，我們稱之為右側粗干。掌握這些特點對肝外科手術、肝靜脈造影、測壓和BCS直視手術等均具有重要意義。

腹腔鏡解剖性肝切除的難點和關鍵是第一、第二肝門的解剖。由於良好的視野及更直觀的顯露，腹腔鏡下較傳統開腹手術更易完成第一、第二肝門的解剖。腹腔鏡下的肝門解剖技巧仍是基於傳統開腹的肝門解剖技術，但又具其特殊性。作者通過28例腹腔鏡解剖性肝切除的經驗，總結腹腔鏡下肝門解剖的技術要點有：①術前分析CT或MRI等影像學資料，以明確肝門的血管走向及是否存在血管變異。②術中對肝門解剖的精準判斷是手術成功的重要前提。③由於腹腔鏡手術缺乏手的觸覺和對深度的把握，且動作被放大，容易發生操作失誤和意外損傷，因此，動作必須輕柔，避免幅度過大，應做到逐層解剖，由淺入深。④盡量使用超聲刀解剖，對第一肝門的解剖從左側開始，先解剖肝動脈，然後解剖門靜脈，對門靜脈的解剖困難時可不必骨骼化，能夾閉即可。對左半肝各段血管的解剖，可於矢狀部肝門處分別解剖，按需夾閉相應肝段血管。⑤解剖結構不清時可用吸引器反覆推撥沖吸，鈍性分離，組織結構往往能逐步顯露清楚。⑥一旦術中發生、

意外出血，可用器械或紗布塊暫時壓迫出血部位減少出血，根據出血部位和性狀作出判斷，直視下選擇正確的止血方法，必要時可阻斷第一肝門。對發生在第二、第三肝門的不易控制的出血，應及時中轉開腹，以免發生意外。⑦對第二肝門的解剖應充分遊離肝周韌帶，應小心謹慎，防止撕裂肝靜脈，成功分離出肝靜脈后以1～2枚鈦夾預阻斷即可，應盡量避免在肝實質外結紮切斷肝靜脈。⑨對於第三肝門的解剖應遵循“由下至上、由外至內”的原則，以鈍性分離為主，逐一夾閉、離斷各支肝短靜脈，應避免過度牽拉肝臟造成肝短靜脈撕裂出血。

腹腔鏡肝切除是一項風險高、難度大的手術，如能熟練掌握腹腔鏡下的肝門解剖技術，將有可能使這一手術變得安全、簡便。由於左外葉和左半肝的血管在肝外走行比右肝的長，在腹腔鏡下解剖性分離比較容易，較傳統開腹手術更具優勢。因此，左外葉切除有可能成為腹腔鏡技術的又一金標準手術。