腹腔鏡肝囊腫開窗引流術

腹腔鏡肝囊腫窗引流術

腹腔鏡肝囊腫窗術；腹腔鏡肝囊腫切除窗術

普科/肝臟術/肝囊腫術

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肝囊腫是一種常見的肝臟良性疾病，國外報道腹部B超檢查中的檢出率為1.74%（90/5184），上海長海醫院對2679例肝臟CT檢查中，查出肝囊腫320例。肝囊腫可分為寄生蟲性和非寄生蟲性肝囊腫，前者以肝包蟲病為多見；後者又可分為先天性、創傷性、炎症性和腫瘤性囊腫，其中以先天性肝囊腫最常見。也有人將先天性囊腫稱為真性囊腫，而其他囊腫稱為假性囊腫。通常人們所稱肝囊腫就是指先天性肝囊腫。先天性肝囊腫又可分為單發性和多發性兩種。肝囊腫的處理主要有手術和非手術治療。對於小的囊腫而又無癥狀者不需特殊處理，但對大的而又出現壓迫癥狀者，應給予適當治療。

腹腔鏡肝囊腫開窗引流術適用於：

1.單發或單發多房性、有癥狀的肝囊腫，囊腫位置較淺，距肝組織表面的厚度不超過1mm為宜。

2.腹腔鏡膽囊切除術中發現的肝囊腫。

1.交通性和腫瘤性肝囊腫均屬禁忌，如囊腫與膽道相通、合併感染或懷疑癌變。

2.多發囊腫、囊腫位於右後葉或與膈肌之間廣泛緻密粘連者。

3.肝實質內囊腫，腹腔鏡下無法顯露。

4.有上腹部手術史者。

5.重要臟器的功能嚴重障礙。

1.與開腹手術的術前常規準備相同。

2.肝臟B超，CT或MRI檢查是不可缺少的重要檢查，可明確囊腫表面肝組織的厚度、囊腫與肝內血管、膽管的關係及體表定位。

3.重要臟器的功能測定（心、肺、肝、腎等）。

4.除外肝包蟲病，肝囊性腫瘤。如果不能除外囊腫與膽道相通，需行逆行胰膽管造影檢查。

1.麻醉 氣管內插管全麻。

2.體位及手術檯布局 平卧，頭高腳低位。如囊腫位於右肝，術者可在患者左側；囊腫位於左肝時則反之。患者亦可平卧，頭高腳低位，兩腿分開，術者立於患者兩腿之間，可完成左右兩側的肝囊腫手術。

沿臍下緣弧形切開1cm，置入氣腹針，確認其已在腹腔后，連接自動氣腹機，使腹腔內壓力達13～15mmHg；取出氣腹針后，持直徑1cm的套管針緩慢旋轉刺入腹腔，取出針芯確認在腹腔后，經此置入腹腔鏡。其他套管針的位置應根據探查結果結合術前檢查，估計囊腫的部位及手術後放置引流管的位置再確定。囊腫位於左肝及右肝下緣，其套管針的穿刺部位如。如囊腫僅位於左肝，其穿刺位置如。如囊腫位於右肝膈面則可將腋前線及鎖骨中線的套管針的穿刺在第8～9肋間，一般避免在第7肋間穿刺以免誤入胸腔。各穿刺點部位的選擇應以接近病變部位，操作方便為準。

將腹腔鏡伸入右上腹直達肝前，觀察囊腫的部位，大小、數目等。表淺的囊腫常能見到凸出於肝表面透明的薄層囊腫壁，透過囊壁似隱約可見其內的液體；囊壁較厚者，肝表面隆起處往往是囊腫的部位，如有困難應結合CT或其他影像學檢查定位。如果術前影像學檢查提示囊腫位於肝左葉，則腹腔鏡應向鐮狀韌帶左側伸入直達左隔下進行探查。

穿刺囊腫，如抽出無色或淡黃色的不含膽汁液，可確認為單純性肝囊腫，可擴大穿刺口，行囊腫開窗術。如囊液發黃懷疑與膽道相通應注入造影劑行造影檢查。無論囊液的性質如何均應收集囊液行體液常規、膽紅素定量、細胞學檢查及細菌培養。

輕輕下壓肝臟以使囊腫處於最佳顯露狀態，在其最薄處以電凝鉤燒灼開放，此時有清亮的囊液湧出，助手可將吸引器置於囊腫開放處吸引，待囊液停止流出后，以膽囊抓鉗將囊壁提起用電凝鉤或剪刀在囊腫頂部開窗，開窗範圍依囊腫的大小而定，以能通暢引流為準，通常是將沒有肝組織覆蓋的囊腫頂部全部切除。在開窗過程中囊腫壁邊緣的出血可用電凝止血，較大的血管出血可用鈦夾鉗夾。有條件使用超聲刀則可達到“無血”效果。切開囊腫時發現囊液內含有膽汁應轉開腹手術，根據開腹后所見酌情選擇適當的術式。對於巨大的肝囊腫，當囊腫頂部切除后應將腹腔鏡伸至囊腔上方或進入腔內觀察囊壁的情況。單發多房性肝囊腫往往在淺表囊腫的內壁又可發現深部的囊腫，可穿刺證實后按上述方法先打開囊腫之間的隔膜或切除其表面的薄層囊壁，但應保留血管及膽管結構。如發現囊壁有結節時，應取囊壁結節做活檢，必要時送冰凍切片檢查，以除外癌變的可能。如確有惡變，則應立即轉開腹手術行囊腫切除或肝臟部分切除術。

取出切下的囊壁，沖洗囊腔，檢查有無活動出血及膽漏，吸盡腹腔內液體。囊腫巨大或多發囊腫者，可通過肋下的套管將引流管送入囊腔內，也可用大網膜填塞囊腔並以鈦夾固定。術后引流管拔除時間視引流量多少而定，原則上沒有引流液后即可拔除。如果囊腫較小也可不放引流物。

腹腔鏡肝囊腫開窗引流術術后做如下處理：

1.同一般肝臟手術。

2.鼓勵患者儘早下床活動以利引流和囊液的吸收。

3.引流管接無菌袋，若無膽汁引出2～3d內拔除。

4.術后應複查B超或CT了解手術效果。

少量膽瘺術后短時間內可自愈。膽瘺長時間不愈者，可經引流管行造影檢查，明確原因，對與較大膽管相通的膽瘺應開腹手術治療。

巨大的肝囊腫行開窗術后引流不暢，其原因可能為囊壁開窗的範圍不夠或形成新的粘連。若囊腫不大，無明顯癥狀可繼續觀察；若囊腫較大或有癥狀者，可先採取非手術治療如反覆穿刺或囊腫內注入無水乙醇等，效果不佳者應再次腹腔鏡或開腹行囊腫開窗術。預防的方法：術中應盡量切除囊壁，使囊腔充分敞開；囊腔內面可用10%碘酊塗搽，破壞其表面分泌囊液的內皮細胞；囊腔內填塞大網膜，促進囊液的吸收。

多發性肝囊腫或位置深在、位於右肝後方的囊腫腹腔鏡下有時難以探查導致術后囊腫殘留。對可疑囊腫部位可試探性穿刺抽液或術中B超檢查。對於位置深在估計腹腔鏡下難以開窗者應選擇開腹手術。