直腸粘膜內脫垂

直腸粘膜內脫垂

腸脫垂指肛管,直腸,甚至乙狀結腸下端向下移位。只有粘膜脫出稱不完全脫垂;直腸全層脫出稱完全脫垂。如脫出部分在肛管直腸內稱為內脫垂或內套疊;脫出肛門外稱外脫垂。直腸脫垂常見於兒童及老年,在兒童,直腸脫垂是一種自限性疾病,可在5歲前自愈,故以非手術治療為主。成人完全性直腸脫垂較嚴重的,長期脫垂將致陰部神經損傷產生肛門失禁,潰瘍,肛周感染,直腸出血,脫垂腸段水腫,狹窄及壞死的危險,應以手術治療為主。

本病多由於肛提肌盆底肌的薄弱或肛門括約肌的鬆弛。某些長期引起腹內壓增加的疾病,如習慣性便秘、慢性腹瀉、長期咳嗽等也是引起脫垂的誘因。

發病機理


目前對直腸脫垂的發生有兩種學說。一是滑動性疝學說:認為直腸脫垂是直腸盆腔陷凹腹膜的滑動性疝,在腹腔內髒的壓迫下,盆腔陷凹的腹膜皺壁逐漸下垂,將覆蓋於腹膜部分之直腸前壁壓於直腸壺腹內,最後經肛門脫出。二是腸套疊學說:正常時直腸上端固定於骶骨岬附近,由於慢性咳嗽、便秘等引起腹內壓增加,使此固定點受傷,就易在乙狀結腸直腸交界處發生腸套疊,在腹內壓增加等因素的持續作用下,套入直腸內的腸管逐漸增加,由於腸套疊及套疊複位的交替進行,致直腸側韌帶、肛提肌受傷,腸套疊逐漸加重,最後經肛門脫出。也有人認為以上兩種學說是一回事,只不過是程度的不同,滑動性疝也是一種腸套疊,只是沒有影響到整圈腸壁。而後者是全層套疊。

臨床癥狀


早期便後有黏膜自肛門脫出,並可自行縮回;以後漸漸不能自行回復,需用手上托能複位,常有少許黏液自肛門流出,排便後有下墜感和排便不盡感,排便次數增多;再后在咳嗽,噴嚏,走路,久站或稍一用力即可脫出,脫出后局部有發脹感,也可感到腰骶部脹痛,脫出的黏膜有黏液分泌,黏膜常受刺激可發生充血,水腫,糜爛和潰瘍,分泌可夾雜血性黏液,刺激肛周皮膚,可引起瘙癢。由於肛括約肌鬆弛,很少發生嵌頓,一旦嵌頓發生,病人即感到局部劇痛,腫物不能用手托複位,脫出肛管很快出現腫脹,充血和紫紺,黏膜皺襞消失,如不及時治療,可發生絞窄和壞死。未脫出時,體檢可見肛口呈散開狀,指檢往往發現肛括約肌鬆弛,收縮力減弱。
根據脫垂程度,分部分性和完全性兩種。
(一)部分脫垂(不完全脫垂)
脫出部僅為直腸下端粘膜,故又稱粘膜脫垂。脫出長度為2~3cm,一般不超過7cm,粘膜皺壁呈放射狀,脫垂部為兩層粘膜組成。脫垂的粘膜和肛門之間無溝狀隙。
(二)完全脫垂
為直腸的全層脫出,嚴重者直腸,肛管均可翻出至肛門外。脫出長度常超過10cm,甚至20cm,呈寶塔形,粘膜皺壁呈環狀排列,脫垂部為兩層摺疊的腸壁組成,觸之較厚,兩層腸壁間有腹膜間隙。
發病緩慢。早期僅在排糞時有腫塊自肛門脫出,便后可自行縮回。隨著病情的發展,因肛提肌及肛管括約肌缺乏收縮力,則需用手幫助回復。嚴重者在咳嗽,噴嚏,用力或行走時亦可脫出,且不易回復。如未能及時複位,脫垂腸段可發生水腫,絞窄,甚至有壞死的危險。此外常有大便排不盡與肛門部下墜,酸脹感,有的可出現下腹脹痛,尿頻等現象。嵌頓時疼痛劇烈。
脫垂程度輕重分成三度:一度為直腸粘膜脫垂,二度為直腸全層脫出,三度為直腸及乙狀結腸脫出。

治療


治療直腸脫垂術式較多,自1998年longo發明了PPH術治療重度內痔脫垂后,有學者嘗試用於直腸粘膜內脫垂,其理論根據是切除多餘的直腸粘膜組織,使脫垂下移的直腸粘膜組織向上懸吊,吻合口形成瘢痕及吻合釘形成的無菌性炎症,可使直腸粘膜牢固的固定在直腸壁肌層,使直腸恢復正常解剖位置,糞便易通過直腸乃至從肛門排出。同時切斷直腸上動脈的分支,使痔核血流量減少,起到“斷流”作用,從而也達到治療痔瘡的目的。本試驗組合併有混合痔15例,隨訪均無出血脫出。本手術的關鍵在於荷包,荷包的縫合高度應在齒線上方4cm左右,過高此操作困難,且手術效果差治療不完全,術后仍可有排便困難現象。過低易傷及痔靜脈叢,易造成出血及術后疼痛。關於荷包縫合原認為以雙荷包為佳。作者認為做單荷包縫合完全能達到治療目的,且雙荷包並不能增加粘膜切除長度,並有可能帶來一些問題,如血腫、出血、操作困難等。荷包縫合的深度應在粘膜下肌層。過淺可能會因牽拉而撕脫粘膜或粘膜切除后,被環行縫合的粘膜層一旦受到張力即會撕裂、出血,假如過深會出現直腸全層切割。
通過本組患者的臨床實踐與觀察,PPH治療直腸粘膜內脫垂有時間短、操作相對簡單、術后恢復快等優點,是一個極具潛力,安全有效的方法。