視神經減壓術

視神經分為球內段、眶內段、視神經管內段（骨管內段）及顱內段。視神經管內段位於狹窄的視神經管中，長約5～6mm。骨管由蝶骨小翼上、下兩根相接形成，由3層腦膜包裹。其硬腦膜分為2層，外層與骨膜融合在一起，內層則與蛛網膜和軟腦膜相連，有固定該段視神經的作用。軟腦膜上的小血管提供該段神經營養，眼動脈亦在管段中進行，整個視神經管位於眶尖部。

視神經管骨折的原因，多見於眶尖部損傷。臨床診斷的依據為：

1.視力下降 傷眼視力的改變，隨傷情輕重而異，有的傷后立即銳減甚至失明，瞳孔直接對光反應消失，間斷對光反應靈敏，經 3～4d后，視力可逐漸恢復，4～7周后完全恢復。如果傷后視力消失，1周后無好轉，則以後的視力難以恢復。

2.視野改變 早期呈向心性縮小，顳側或外下方視野丟失。平面視野檢查有中央暗點、傍中央暗點或視乳頭-黃斑聯合暗點。

3.眼底變化 傷后3周，視乳頭顳側淡白，毛細動脈變細。以後可以加重，甚至整個視乳頭蒼白，顯示視神經已萎縮。

4.鼻出血 視神經管旁的篩骨及蝶竇骨折，竇內黏膜受損，可發生出血，流入鼻腔。其發生率達80%，成為本病的一個重要體征。

5.X線攝片 少數病例，可以看到顱骨骨折線，但如果無骨折線，也不能排除視神經管骨折。

對視神經管內段創傷的治療，在傷后早期，為了預防血管收縮，應早期作球后注射血管擴張劑。當視網膜中央動脈有痙攣或血栓形成時，要及時使用抗血管痙攣藥物。為了減少視神經本身及其營養血管因水腫而遭受壓迫，可以適當使用大劑量糖皮質激素和纖維溶解酶。

手術治療一般採用視神經減壓術，目的是使視神經管減壓或切除蛛網膜粘連。

視神經減壓術適用於：

1.Zagara認為只適應於視力減退較遲者。Walsh主張傷后仍有視力或瞳孔光反應陽性者方可手術，手術的時間是傷后7～10d，最遲不超過2周。

2.Convese主張保守治療，但有碎骨片時，不論是否與骨膜脫離或仍有聯繫，均應及時手術複位，絕對保存碎骨片；碎骨穿通顱腦或X線攝片顯示顱內有空氣時，則應作開顱手術。

1.傷后視力完全喪失，瞳孔對光反應陰性者。

2.傷后視力立即喪失，但有恢復趨勢者，一般禁忌手術（Zygora）。

3.視神經已嚴重破壞者不宜手術（Duke-Elder）。

全身麻醉，用0.75%布比卡因和2%利多卡因等量混合液加適量腎上腺素行眼眶內側皮下及篩竇前後神經局部麻醉。手術在顯微鏡下進行，病人仰卧位。

1.從眶內經篩竇進路手術

（1）沿眉弓內下緣作弧形皮膚切口，距內眥5mm，上達眉弓內側端，下達淚囊區，長約40mm，切開皮膚直達骨膜表面，壓迫止血。

（2）沿切口將骨膜連同內眥韌帶，淚囊一起自骨壁剝開，逐漸向眶深部剝離，小心暴露篩骨紙板，直至接近眶尖視神經管眶口內下緣，術中注意勿損傷篩前、后動脈，必要時電凝止血后切斷。

（3）用薄板將眶骨膜及眶內容向外側牽拉，暴露眶內側壁，小心探查有無骨折。咬除部分上頜骨額突、額骨鼻突及部分淚骨，並於篩骨紙板上縫下方切除部分眶內側壁篩骨紙板和部分前、后篩房，依次向眶深部進行，直至后組篩竇後壁。術中注意保留篩房內側壁，勿傷及中鼻甲起始部，不使手術區與鼻腔相通。

（4）在後組篩竇後壁即蝶竇前壁外側部，打開蝶竇腔，除去蝶竇前外側壁黏膜，於蝶竇側壁偏上方可見半管狀嵴，此處即為視神經管內側壁。在篩后動脈向後0.5～1.0cm處可見視神經管眶口內下緣（前下緣），在此處用特製微骨鑿、刮匙、骨撬等小心除去骨管內下壁約1/2周徑，長4～6mm，一般開放骨管2/3即可。開放減壓術中應持續以吸引器清除滲血及凝血塊，仔細探查視神經管及其周圍，如有骨折片壓迫視神經則一併除去。視神經管開放后觀察管內有無積血、鞘膜有無腫脹及顏色改變、鞘膜及視神經有無撕裂和損傷等，一般情況下不剪開視神經鞘膜。

（5）視神經管開放減壓后，局部應仔細處理止血。用1∶4000單位慶大霉黴素生理鹽水沖洗。隨後將眶骨膜連同淚囊及內眥韌帶複位，骨膜、軟組織、皮膚分層對位縫合，不置引流條，加壓包紮。

術中注意：

①術中進行篩竇手術時，切勿損傷鼻中甲，不使手術區與鼻腔相通。

②術中注意持續以吸引器清除骨管區滲血及血凝塊，清洗液中可加用1∶5000腎上腺素液（與慶大霉黴素生理鹽水混合）。

2.從鼻外側經篩竇進路手術

（1）皮膚切口，自眉弓內側直達淚囊窩，長40mm處垂直切開。

（2）切開骨膜，用骨膜分離器繼續分離，將內眥韌帶用4-0腸線結紮切斷，當骨膜分離至眼眶內側后，按前節所述，作15mm×40mm骨窗，暴露篩后孔，開放篩骨洞，辨認視神經。其餘各項操作均同上節所述。

（3）經前額開顱進路手術：

①在前額部位作冠狀切口，作單側前額部骨瓣，沿前顱窩在硬腦膜外抬起額葉，暴露眶頂的蝶嵴。

②找出前床突內側，即視神經骨管部位。

③用小長鑿在該處眶頂鑿開一孔，再用小咬骨鉗咬除視神經管上壁。

④打開視神經管後部和側面的骨壁，切開視神經管的骨膜，以解除視神經的壓迫。

1.經前額開顱進入術，操作方法及步驟涉及神經外科，必須由眼科與神經外科醫生共同完成。

2.手術應在硬腦膜外進行，不要損傷腦組織。

3.徹底止血，開骨窗時出血，首先用吸引器沖洗吸出，然後局部用腎上腺素棉片壓迫止血。如果是骨出血，可用骨蠟止血。如果是黏膜出血，可加滴腎上腺素液止血。

4.鑿骨窗時，特別是篩后孔，用力應特別輕巧，一旦進入篩竇，先用探針探查有否篩竇畸形，刮除黏膜時，可用刮匙。

5.腦脊液鼻漏不是必須選擇經前額開顱進入的指征。

1.術后酌情應用抗生素、激素、止血劑、維生素、能量合劑。

2.術后第二日減除壓迫繃帶，第5～7日拆除皮膚縫線。鼻內滴抗生素和1%麻黃素混合液。

3.術后24h內如有出血，少量者可不處理，安靜卧床，取半坐位；如出血不止，可用腎上腺素液棉片填塞鼻腔止血，但壓力不可過大。

4.採用開顱進入者，術后1～2d作腰穿，取腦脊液檢查。

1.偶有碎骨進入腦組織，沒有早期取出，引起腦膿腫者。

2.視神經因其他因素而不是骨折本身導致的壞死，如視神經鞘及鄰近空腔出血等引起的壞死，又如血管被壓及血管因栓塞或痙攣引起的視神經壞死。

3.局部感染，可併發鼻竇炎。