小兒血管性血友病

(一)發病原因血管性血友病是一種因von Willebrand因子(vWF)質或量的異常而導致的出血性疾病目前普遍認為本病是最常見的先天性出血性疾病

(二)發病機制 vWF是一種多聚體糖蛋白基因位於12號染色體短臂上長180kb它由內皮細胞和巨噬細胞合成儲存在內皮細胞的Weibel-Palade小體和血小板α顆粒中內皮細胞合成的vWF大部分以持續性方式分泌vWF分子多為二聚體和小的多聚體可能是因子Ⅷ的載體另一種受理化因素(如凝血酶組胺纖維蛋白等)調節分泌的vWF主要是大的多聚體與基質有強的結合能力在血小板黏附於血管內皮的過程中起重要作用血漿中因子Ⅶ和vWF以非共價鍵的形式相互結合形成複合物vWF作為因子Ⅷ的載體使其結構保持穩定與vWF結合的因子Ⅷ也易與其他因子相互作用加速凝血酶的形成vWF減少時因子Ⅷ的降解加快Ⅷ∶C活性受到影響在血管壁剪切力較高的小動脈血小板黏附於損傷的內皮細胞下組織要依賴vWF的存在vWF起著連接血小板膜表面和內皮下結締組織的作用vWF水平減低或功能異常時血小板不能黏附於受損的血管壁導致出血癥狀 vWD各型發病機制不同：1型是vWF基因發生錯義突變無義突變引起vWF蛋白水平下降2A型是vWF分子上28外顯子發生錯義突變2B型因vWF分子上與GPIb結合的位點發生錯義突變vWF大多聚體與之結合增強在血漿中易被清除3型為常染色體隱性遺傳患者異常的vWF基因來自於父母雙方突變方式為無義突變基因缺失或mRNA表達缺陷血漿及血小板中很少或幾乎沒有vWF蛋白

1.臨床特點 大多數患兒自幼即有出血傾向出血嚴重程度與疾病的類型vWF質或量的異常有關多以皮膚黏膜尤其是鼻齒齦出血為主外傷手術如拔牙扁桃體摘除術後有過度出血女性青春期可有月經過多3型vWD患兒可有關節軟組織出血極少數因顱內出血而危及生命反覆出血患兒易導致缺鐵性貧血出血傾向隨年齡增長可自行減輕

2.臨床分型 根據vWF交叉免疫電泳結果vWD分為量或質的異常前者為1型後者為2型2型又分4種亞型：血漿中大和中等大小多聚體缺乏者為2A型；缺乏大多聚體且與血小板GPI b親和性增加為2B型;vWF與血小板GPI b結合力降低為2M型；與因子Ⅷ結合力降低者為2N型3型vWD患者血漿及血小板中多聚體通常檢測不出或僅為低濃度水平vWD各型特徵見表1

根據皮膚黏膜出血史創傷或手術時有過度出血傾向女孩有月經過多史有家族史者符合常染色體遺傳規律應考慮本病的可能進一步的實驗室檢查如血小板形態及計數正常活化的部分凝血活酶時間正常或延長出血時間(Ivy法)延長阿司匹林耐量試驗陽性血小板黏附率降低對瑞斯托黴素誘導的聚集反應降低或不聚集vWF∶Ag減低或正常因子Ⅷ降低或正常vWF∶RcoF減低或正常可明確診斷RIPAvWF交叉免疫電泳及vWF∶Ag多聚體分析有助於vWD分型