間日瘧原蟲

瘧原蟲種類很多，但寄生於人體的有4種，即間日瘧原蟲、惡性瘧原蟲、三日瘧原蟲及卵形瘧原蟲。原蟲寄生在人體肝細胞及紅細胞內，是瘧疾的病原體。瘧疾是世界性的嚴重寄生蟲病，也是我國20世紀50年代提出重點防治的五大寄生蟲病之一。我國主要有間日瘧原蟲和惡性瘧原蟲，三日瘧原蟲和卵形瘧原蟲的流行少見。間日瘧原蟲分佈遍及全國，主要分佈於長江以南、黃淮、江淮及黃河下游地區；惡性瘧原蟲多見於雲南、海南等地。

經瑞氏或姬氏染色后，紅細胞內的瘧原蟲為藍色的胞質、紫紅色的細胞核、棕黃色的瘧色素。紅細胞內各期瘧原蟲是診斷的依據。

間日瘧原蟲在薄血片上經瑞氏或姬氏染液染色后，細胞質呈藍色，細胞核紅色、細胞質內的瘧色素呈棕黃色(為瘧色素本色，非染色所致)。被瘧原蟲寄生的紅細胞逐漸脹大、顏色變淡，並出現鮮紅色的薛氏小點，其在紅細胞內的形態有 ：

1、小滋養體(環狀體)：細胞質染成藍色，呈細環狀，中間有一個染色較淺的大空泡，環的兩端尖細，各自連接位於邊緣的紅色細胞核，似紅寶石戒指。環狀體占紅細胞直徑的1/3。被寄生的紅細胞無變化。

2、大滋養體：環狀體繼續發育，蟲體增大並出1現偽足，原蟲的形態極不規則並出現一個或多個空泡及瘧色素。被寄生的紅細胞體積脹大，色澤變淡，出現薛氏小點。

3、裂殖體：大滋養體繼續增大，偽足消失，蟲體變圓。細胞核分裂成2~10個，稱未成熟裂殖體(早期裂殖體)。細胞核繼續分裂為12~24個，細胞質也隨之分裂為相等的數目並包繞細胞核，形成裂殖子，瘧色素集中。蟲體佔滿整個紅細胞，為成熟裂殖體(晚期裂殖體)。被寄生的紅細胞變化同大滋養體。

未成熟裂殖體：核開始分裂，胞質不規則，胞核愈多則蟲體漸呈圓形，空泡消失，瘧色素開始集中，被寄生紅細胞繼續脹大，出現薛氏點。

成熟裂殖體：裂殖體子為12~24個，通常為16個，排列不規則，瘧色素集中成堆，蟲體佔滿脹大了的紅細胞。

4、配子體：分雌、雄配子體兩種。

（1）雌配子體：蟲體較大，幾乎佔滿脹大的紅細胞。細胞質深藍色，核質密染成深紅色，較小，偏於蟲體的一邊。

（2）雄配子體：蟲體較小。細胞質淡藍色．核疏鬆染成淡紅色、較大，多位於蟲體中央。

瘧疾在我國分佈很廣，其中以間日瘧最多，全國各地均有發現；惡性瘧主要見於長江以南，尤以山區為多見；三日瘧散在於少數地區；蛋形瘧較少見。

寄生性原蟲是以吞噬、胞飲或透等方式攝取食物。某些原蟲還可通過胞口攝食，食物在內質進行消化，廢物自胞肛或在運動時經胞膜排出。

寄生部位：肝細胞，紅細胞。

中間宿主：人 。

終宿主：雌性按蚊。

感染階段：子孢子。

感染途徑：經雌性按蚊吸血傳播。

間日瘧原蟲在生活史上分兩個時期：有性生殖時期寄生於按蚊體內，按蚊是它的終宿主；無性生殖時期寄生在人體內，人是它的中間宿主。由於在人體寄生部位不同又分兩期：寄生在紅細胞內的瘧原蟲稱為紅細胞內期，簡稱紅內期，寄生於紅細胞外肝細胞內的瘧原蟲，簡稱紅外期。

1、在人體內的發育：分紅細胞外期及紅細胞內期。

（1）紅細胞外期：即瘧原蟲在肝細胞內的發育階段。按蚊涎腺中的子孢子(感染階段)，隨按蚊刺吸人血時進入人體血液中。約30分鐘子孢子從血液進入肝細胞。間日瘧原蟲子孢子具有兩個不同遺傳型，即速髮型子孢子（TS）和相遲髮型子孢子(BS)。兩型子孢子同時進入肝臟后，TS立即在肝細胞內進行裂體增殖，一個子孢子形成一個裂殖體，裂殖體成熟、體內含有數以萬計裂殖子．裂殖子脹破肝細咆，一部分侵入紅細胞，其餘則被吞噬細胞吞噬。完成紅細胞外期裂體增殖所需時間約8天。BS因種株的不同，經過長短不等的休眠期后，才完成紅細胞外期裂體增殖，裂殖子再侵入紅細胞內發育，故紅細胞外期BS同間日瘧疾的複發有關。

(2)紅細胞內期：即瘧原蟲在紅細胞內的發育階段。肝細胞破裂釋放的裂殖子侵入紅細胞內發育，經環狀體、大滋養體、未成熟裂殖體．至48小時發育為成熟裂殖體，脹破紅細胞后裂殖子釋放，一部分被吞噬細胞吞噬消滅，另一部分侵入正常的紅細胞重複其裂體增殖，如此反覆循環，完成一次紅細胞內期所需的時間，間日瘧原蟲為48小時。瘧原蟲在紅細胞內期的裂體增殖，經過幾代發育之後，部分裂殖子進入紅細胞，不再進行裂體增殖，直接發育成雌、雄配子體。成熟的配子體如被雌按蚊吸入，則在按蚊體內繼續完成有性生殖，否則經一定時間后即變性，而被吞噬細胞消滅。

2、在按蚊體內的發育：當雌性按蚊叮歧瘧疾病人或帶蟲者時，各期瘧原蟲均可經血液進入蚊胃內，濾養體和裂殖體均被消化。雌、雄配子體則繼續發育為雌配子、雄配子，兩者結合為合子。合子伸長能動成為動合子，穿過蚊胃壁，在彈性纖維膜下形成囊合子，囊內瘧原蟲分裂增殖，形成成千上萬個梭形子孢子，子孢子破囊而出，經蚊血淋巴到涎腺、當按蚊吸血時子孢子隨涎液進入人體。

間口瘧原蟲有兩個宿主：按蚊為終末宿主，人為中間宿主。間日瘧原蟲能引起人患瘧疾。當被間日瘧原蟲感染的雌按蚊叮人時，其唾液中瘧原蟲的長梭形孢子隨唾液進入人體后，經血液循環侵人肝細胞內生長繁殖，成熟后又侵入纖細胞內繁殖，使紅細胞大量破裂而發病。患者的癥狀為間日發冷發熱，俗稱“打擺子”。

1、潛伏期：子孢子進入人體到瘧疾發作前的間期為潛伏期，包括紅細胞外期和一定時期內的紅細胞內裂體增殖所需的時間。

間日瘧潛伏期短的14天，長的達到6~12個月，甚至可達2年。惡性瘧平均12天；三日瘧平均30天。

2、發作：瘧原蟲的致病階段主要是紅細胞內期，紅細胞內瘧原蟲的裂體增殖可引起瘧疾的發作。典型的瘧疾發作表現周期性寒戰、發熱和出汗三個階段。其發作周期與瘧原蟲紅細胞內期裂體增殖周期相一致。如間日瘧隔一天發作一次、三日瘧隔兩天發作一次。瘧疾發作是成熟裂殖體脹破紅細胞引起，瘧原蟲的裂殖子、代謝產物，殘餘和變性的血紅蛋白及紅細胞碎片等一起進入血液，一部分被吞噬細胞吞噬，使吞噬細胞釋放內源性熱原質與瘧原蟲的代謝產物共同作用於丘腦的體溫調節中樞引起發熱。如果血液中有兩批或兩批以上瘧原蟲先後發育成熟或感染兩種以上瘧原蟲，則為不規則的瘧疾發作，即發作無周期性。

3、再燃：瘧疾初次發作停止后、紅細胞內少量殘存的瘧原蟲，可因機體兔疫力下降及瘧原蟲變異等因素，重新大量增殖，再次出現瘧疾發作，稱為再燃。四種瘧原蟲均可出現再燃。再燃發生的時間多在瘧疾初發停止后兩個月內。

徠4、複發：瘧疾初發后，紅細胞內的瘧原蟲已被消滅，但經過數月或更長時間，由於肝細胞內BS結束休眠期進行裂體增殖產生的裂殖子，侵入紅細胞引起瘧疾的再次發作，稱為複發。間日瘧複發的高峰，多在第一次發作以後6~9個月出現。

5、貧血與脾腫大：瘧疾多次發作后。由於紅細胞被大量破壞及免疫病理損傷，可引起貧血。發作次數愈多，貧血也愈嚴重。此外。瘧原蟲及其代謝產物刺激病人體內巨噬細胞，使其大量增生，引起脾腫大。有些病人還可出現肝臟腫大。

6、兇險型瘧疾：在機體免疫力低下，感染瘧原蟲數量多的情況下。可出現兇險癥狀。表現為持續高熱、抽搐、昏迷(腦型瘧)；腹痛，嘔吐、腹瀉(胃腸型)等，病死率高，極易誤診，多見於惡性瘧。腦型症也偶見於間日瘧病人，小兒多見，易誤診為乙型腦炎。

1、病原檢查：間日瘧、三日瘧宜在發作前後數小時至十餘小時采血；惡性瘧應在開始發作或發作時血較宜。病原檢查一般在同一張載玻片上同時製作薄血膜與厚血膜。在薄血膜上瘧原蟲形態易於辨認，但檢出率低。厚血膜中瘧原蟲集中易於檢出，但因紅細胞破壞，而不易辨認。檢查時．先查厚血膜，發現瘧原蟲時，再查薄血膜鑒定蟲種。

2、免疫學檢查：用於流行病學調查、常用的有間接螢光抗體試驗、間接血凝試驗和酶聯免疫吸附試驗。

1、控制傳染源：早期發現病人，及時進行現症病人和抗複發治療。

2、滅蚊、防蚊、切斷傳播途徑。

（1）紅細胞前期，當被感染的雌按蚊叮人時，其唾液中瘧原蟲的長梭形子孢子隨唾液進入人體，隨著血流先到肝，侵入肝細胞內，以胞口攝取肝細胞營養（滋養體），逐漸增大，成熟后通過復分裂進行裂體生殖。稱為裂殖體，裂殖體也以胞口攝取肝細胞細胞質為營養，然後細胞質隨著核而分裂，包在每個核的外邊，形成很多小個體，稱為裂殖子，當裂殖子成熟后，破壞肝細胞而出，才能侵入紅細胞，因此把瘧原蟲侵入紅細胞以前，在肝細胞里發育的時期稱為紅細胞前期。（病理潛伏期）

(2）紅細胞外期，用抗瘧藥物治療，紅細胞內瘧原蟲雖被消滅，但外期的瘧原蟲並沒有被消滅，當它們在肝細胞內進行裂體生殖所產生的裂殖子出來以後，侵入紅細胞可使瘧疾複發，因此為外期的存在是瘧疾複發的根源。近些年許多學者認為紅細胞外期尚未完全證實，而認為瘧疾愈后的複發，是由於子孢子進入人體侵入肝細胞后，一部分立即進行發育，引起初期發病。其餘子孢子處於休眠狀態，經過一個休眠期，到一定時候休眠的子孢子才開始發育，經裂體生殖形成裂殖子，侵入紅細胞后引起瘧疾的複發。

(3)紅細胞內期，大量裂殖子侵入紅細胞，它們首先發育為中央有一空泡、核偏在一側的環狀滋養體（環狀體），進一步發育為可伸出偽足的大滋養體，其體內不斷沉積出無法利用的血紅蛋白分解產物的顆粒沉積在紅細胞中，稱為瘧色素。成熟的大滋養體幾乎佔滿了紅細胞，原蟲再進行裂體生殖，形成多個裂殖子，裂殖子成熟后，紅細胞膜破裂，每個裂殖子則侵入其他紅細胞。由於大量紅細胞破裂以及裂殖子的代謝產物釋放到血液中，引起人生理上的一系列反應，臨床表現為高熱、寒戰交替出現的癥狀，俗稱“打擺子”。由於每個裂殖子進入紅細胞內又形成新的裂殖子的周期為48小時，故稱之為間日瘧原蟲。

經過幾次裂體生殖后，一部分裂殖子侵入紅細胞后不再進行裂體生殖，而是分別發育為大、小配子母細胞。大配子母細胞比正常的紅細胞大一倍，小配子母細胞較小，核較疏鬆位於蟲體中央，瘧色素顆粒較小。可以在人體血液中可存活30—60天。如果遇到其他按蚊叮咬人時，配子母細胞可隨人血液進入按蚊胃中分別發育成熟。大配子母細胞發育為大配子，其形態變化不大；小配子母細胞則分裂3次，形成8個具鞭毛的小配子，大、小配子結合形成動合子。

動合子穿過蚊胃壁形成卵囊，經不斷分裂形成大量的梭形子孢子，卵囊隨子孢子的成熟而破裂，子孢子經蚊的血淋巴聚集於唾液腺內，當按蚊再次叮人時，將子孢子注入新的寄主體內。

傳染髮生三要素：易感動物、傳染媒介、傳染源。

引起瘧疾的病原是瘧原蟲生活史中紅細胞內無性增殖期的裂殖體。當成熟裂殖體脹破紅細胞時，釋放出裂殖子、瘧原蟲的代謝產物，以及紅細胞碎片等一起進入血流。其中相當一部分物質被巨噬細胞及多形核細胞吞噬，刺激這些細胞產生內源性熱原質，後者和瘧原蟲代謝物共同作用於下丘腦的體溫調節中樞，引起發熱。瘧疾的發作，是達到一定數量的紅細胞內無性期（裂體增殖期）瘧原蟲對機體的刺激引起的，如間日瘧原蟲為每mm3血液10—500個，惡性瘧原蟲為500—1300個。瘧疾發作周期和紅內期裂體增殖周期一致，因此，間日瘧為隔日發作一次，惡性瘧初期發作通常隔日一次，其後則發作不規則。間日瘧有複發（relapse）現象，即瘧疾初發后紅細胞內期瘧原蟲已被消滅，經數月至年余，未經蚊媒叮咬，仍又出現瘧疾發作。這是由於瘧原蟲在肝細胞內發育存在休眠子。

典型的瘧疾發作表現為周期性的寒戰、發熱和出汗退熱三個連續階段。隨著瘧疾發作幾次后，患者繼之出現貧血、脾腫大及兇險型瘧疾等。貧血癥狀以惡性瘧尤為嚴重，因為惡性瘧原蟲侵犯各種紅細胞，繁殖數量大，破壞紅細胞較嚴重。瘧疾貧血的原因，除了紅細胞內期瘧原蟲直接破壞紅細胞外，還可由於：脾功能亢進，牌中巨噬細胞數量增多，吞噬能力加強，可吞噬受染及正常的紅細胞；骨髓中紅細胞的生成障礙；以及免疫病理的原因，如抗原抗體複合物的作用，引起紅細胞溶解。脾腫大的主要原因是充血與淋巴樣-巨噬細胞增生。反覆發作或多次感染，則脾腫大更明顯。此外，在惡性瘧暴發流行時，有時也見於嚴重的間日瘧患者，發生兇險型瘧疾癥狀，如腦型瘧疾、腎功能衰竭、重瘧貧血、嚴重水瀉等；其中常見的是腦型瘧疾，患者高燒、昏迷，不及時治療可致死亡。兇險型瘧疾的發病機理，諸家學說不一，但多數學者傾向於支持機械性阻塞學說，即由於內臟（包括腦）微細血管被瘧原蟲所寄生的紅細胞阻塞，導致局部組織缺氧及細胞變性壞死，而至全身性的功能紊亂。

瘧疾防治原則，應根據瘧原蟲生活史和流行區實際情況，採用因地因時制宜的綜合防治措施。一方面用抗瘧葯殺滅人體內發育各階段的瘧原蟲，防止瘧疾發作及控制傳染源：一方面積極開展防制媒介蚊蟲，以控制瘧疾的傳播。