牙槽突裂

最常發生的部位在側切牙與尖牙之間，其次在中切牙與側切牙之間，少數也可發生在中切牙之間或伴發齶裂。可單側發生，也可雙側同時發生。

根據裂的程度可分為：

1．完全性裂從鼻腔到前齶骨的牙槽突完全裂開。有寬度不一的間隙，口鼻腔貫通，常見於單側或雙側完全性唇齶裂患者。

2．不完全性裂牙槽突有程度不一的部分裂開，鼻底及前庭部位牙槽突有缺損凹陷，但保持連續性，黏膜完整，口鼻腔不相通，多見於不完全性唇齶裂患者。

3．隱裂牙槽突線狀缺損或呈輕度凹陷，未見有裂隙，黏膜完整，口鼻腔不相通，也見於不完全性唇裂患者；但臨床上少見。

由於牙槽突裂影響到牙胚，可導致受累牙的數目、形態以及位置發生改變。常見為側切牙缺 失、牙過小、牙冠畸形、錯位，以及牙釉質發育不良等。

根據臨床表現診斷很容易。

對隱裂患者還可藉助x線檢查：X線牙片、咬合片、上頒骨全景片以及上頜骨斷層CT或華特位片可見到牙槽突部有骨質缺損，陰影降低區。

通過手術植骨后，輔以正畸治療和義齒修復以達到完美的外形和功能之目的。

牙槽突裂手術包括軟組織裂隙或瘺口關閉和骨組織移植兩部分。已往常分兩期手術，先關閉軟組織裂隙而後再進行植骨術。目前，雖然在選擇最適合的手術年齡上尚有爭議，但軟組織修復和植骨同期手術已被大家所贊同。牙槽突裂手術的目的是通過植骨使牙槽突恢復骨的連續性和關閉軟組織裂隙，應達到以下幾方面要求：

(1)為裂隙鄰近和未萌出的牙提供骨的支持：在恆牙萌出以前植骨，可望建立一個骨基質；裂隙緣的牙通過該基質萌出，使該牙有較好的牙周支持，以防止牙的過早脫落；即使是錯位牙，有了牙周支持也可提高正畸效果。

(2)封閉口鼻瘺和牙槽突裂：由於口鼻瘺和牙槽突裂的存在，口鼻腔交通，口腔內食物或液體經常進入鼻腔，給患者帶來麻煩，而鼻腔分泌物易流人口腔，也影響口腔衛生；同時由於口鼻交通，口鼻腔漏氣，也影響患者語音的清晰度。通過手術關閉口鼻瘺和前齶裂后可以消除以上的不良現象。

(3)提供穩固的上頜牙弓：牙槽突裂植骨后能形成牙弓的連續性和整體牙槽突，防止裂隙側骨段的塌陷。尤其在雙側唇齶裂患者，植骨后可得到前頜骨的穩固，可為將來上頜骨前移創造條件，因為整塊上頜骨前移比三塊骨段分開前移要容易得多，而且還保證了前頜骨的充分血供。

(4)為支撐唇和鼻底提供一個穩固的支架：由於牙槽突缺損，裂隙存在，鼻底、鼻翼基底部以及上唇部也可因缺乏支持而塌陷，造成鼻部不對稱；同時也影響到唇裂修復的效果。牙槽突植骨后，可提高和支撐鼻翼基底、建立一個梨狀孑L邊緣，使鼻兩側接近對稱；同時，由於提供了上唇的支持，面貌可得到滿意的改善。

(5)手術應以不妨礙上頜骨發育為原則。要避免導致或加重手術後繼發性畸形的發生。

牙槽突裂植骨和軟組織修復是一種選擇性手術，對手術年齡目前仍有爭議。但多數唇齶裂治療中心贊同牙槽突裂植骨手術應延遲到混合牙列期，在尖牙萌出以前較為恰當(9—11歲)。在此期尖牙牙根已形成1/2到2/3，同時，10歲左右上頜骨發育即已基本完成，可避免手術對上頜骨生長發育的不利影響。在尖牙未萌出前植骨，可使尖牙能通過移植骨區萌出，刺激新骨的形成，增加發育不良的牙槽突裂區域的高度；如果一旦牙已萌出再植骨，則移植骨不可能改善牙的牙周支持，同時常因植骨塊吸收使牙槽突的高度回復到術前的水平。

髂骨、顱骨、脛骨、肋骨松質骨都是活性骨基質。松質骨移植后，通常在1周內可看到再血管化；3周內完全血管化。因此可在骨缺損區迅速癒合，並進入到牙槽突，迅速與其結合。移植的松質骨對移動的牙能作出反應，同時抗感染能力強，優於密質骨移植。多數採用髂骨作為供骨源，因為髂骨有豐富的純粹松質骨的骨源，其取骨方法也較簡便，傷口也隱蔽。

20世紀70年代以來，在國外許多學者主張採用顱骨作為牙槽突裂植骨的骨源。該部位鄰近手術區，取骨方便，而且術后無疼痛不適，不影響功能，瘢痕隱蔽；通常在顱骨最厚的頂骨部位取骨。根據取骨多少，按長方形骨塊設計，先用電鑽成排打孔，深度僅穿透外板密質骨，見有血液溢出即可；然後用骨鑿將外板密質骨分塊取下。操作時密切注意骨鑿方向和深度，儘可能使骨鑿與顱骨平面平行，小心用力，以免損傷顱骨內板。用刮匙刮取松質骨，最後將取下的外板層密質骨複位，用金屬絲結紮固定或微型夾板行堅固內固定。顱骨獲取的移植骨不是純粹的松質骨，而且其量也不如髂骨部位的多。肋骨密質骨比例較高，且移植后管化較慢，目前已很少應用；脛骨雖然能獲取一定量的松質骨，但遠離手術區，而且量遠不如髂骨多，因此也較少應用。除成年患者外，生物性材料如羥基磷灰石等目前還不適於作牙未萌出的牙槽突植骨，因為它難以達到為牙的移動和重建牙弓提供一種適合的基質，反而可影響牙的正常萌出，且術后局部瘢痕也比較明顯。

(1)切口設計：為關閉牙槽突裂隙和前庭的口鼻瘺口，根據裂隙或瘺口的大小和軟組織缺損多少，組織瓣的設計有三種類型(圖12—72)：①裂隙或瘺口小，軟組織基本沒有缺損的病例，可在裂隙區的牙列沿牙冠周圍(如恆牙列在齦緣以上3-4mm)作一基底在側上方的三角形齦黏膜瓣。②裂隙較寬，單利用裂隙唇側軟組織不夠時，則可設計基底在側上方的齦唇黏膜瓣，組織瓣滑行到裂隙區，覆蓋在移植骨表面。③裂隙寬，口鼻瘺大，軟組織缺損多者，則可在頰溝設計蒂在上方的唇頰黏膜組織瓣，將組織瓣旋轉90’，覆蓋在移植骨表面，關閉裂隙或瘺口。(2)植骨與縫合(圖12—73，74)：按前述設計，先沿裂隙邊緣縱行切開兩側黏膜。剝離黏骨膜，儘可能延伸到牙槽突裂深面，顯露整個裂隙區。拔除牙槽突裂邊緣的乳牙和多生牙，去除牙槽突裂間的結締組織，充分顯露骨面，利用裂隙兩側黏膜襯裡組織來形成鼻底，封閉口鼻瘺的鼻側面。縫合后，將松質骨填入整個裂隙範圍內並同時建成梨狀孔邊緣；如有多餘松質骨，則放在梨狀孔緣上面的上方似一高嵌體來增加上頜骨的厚度和支撐鼻翼基底。儘可能將松質骨填入壓緊；然後將前面已翻起的三角形齦黏膜瓣覆蓋，以關閉前面牙槽突部。應在無張力下縫合；如需要，可將瓣的切口延伸到唇部或向頰溝延長，後面切斷，形成齦唇頰黏膜瓣，滑行推進覆蓋在移植面，關閉牙槽突裂的口腔側裂隙。牙槽突裂隙寬，口鼻瘺口大者，可將唇頰黏膜瓣，旋轉90*，覆蓋在移植骨表面。組織瓣的遊離端應與齶側黏骨膜縫合；瓣的兩側與裂隙兩側邊緣的牙齦黏膜縫合。

為了有效地提高手術成功率，不應忽略以下幾點：①不但術后要保持口腔衛生，更重要的是手術前要有良好的口腔衛生，這是進行手術的基本條件；如果口腔衛生差，術前應積極處理，如行牙周潔治等。②口鼻瘺或牙槽突裂的鼻側和口腔側軟組織關閉必須可靠，一定要在無張力下嚴密縫合。尤其是雙側牙槽突裂，前頜骨齶側製作適合的組織瓣較困難，也更容易出問題。③顆粒狀松質骨比大塊狀松質骨移植更迅速血管化，因此取骨時應採用刮匙獲取松質骨，呈顆粒狀移植，但顆粒不宜過小，因易被吸收。④為保持細胞活力，要消除由於外科技術的損傷，在獲取移植骨時，要避免器械產生的熱能傷，已取的骨顆粒應儲存在鹽水容器中，或用鹽水浸泡的紗布內，以免脫水。⑤植骨區在術后3d應適當地加壓，但用力要適中，而且要以面加壓，避免點加壓。

(1)預防繼發感染：術后應用漱口水漱口，以保持口腔衛生，給予抗生素3—5d。

(2)減少局部活動，術后軟食1～2周。

(3)10—14d拆線。

(4)術后如發生創口裂開，有小部分移植骨暴露時，應繼續保守治療，可適當加大劑量抗生素，去除小塊已露出的移植骨，加強局部處理，待創口肉芽生長癒合。

(5)牙槽突植骨成功后，仍有一定比例的患者其尖牙不能在牙槽突裂植骨區自行萌出。其原因尚不明了。臨床觀察到採用頰黏膜組織瓣覆蓋移植骨區者，可能妨礙尖牙萌出。對這類尖牙不能自行萌出的病例應再次進行手術助萌，使其長出到裂隙部位。

在混合牙列期植骨，為了儘可能達到理想的功能和外形要求，目前主張牙槽突裂植骨術后成功的患者應該在口腔正畸醫師配合下進行。牙槽突裂植骨術后3—6個月，即可進行正畸治療(指植骨成功的病例)。有關詳細內容，請參見正畸治療章節。

手術前發現患兒的牙弓寬度不一致，呈反拾者，在術前需要先進行擴弓矯正治療，以改善拾關係。雖然擴弓後會導致牙槽突裂隙或口鼻瘺擴大，但大多數情況下，反而為手術提供了較好的進路。對這些病例，植骨后建議繼續使用矯正器固位，以保持已恢復的拾關係。

手術後上頜尖牙通過植骨區萌出，也需要在正畸治療下，使有足夠的牙間隙，可引導尖牙的正常位置萌出，並建立良好的功能拾關係。對側切牙缺失的病例，應儘可能引導尖牙萌出在切牙位，關閉牙間隙，可免於義齒修復。

由於牙槽突裂不僅嚴重影響牙胚發育，還可不同程度地引起牙列紊亂，影響患者的咀嚼功能和外形美觀。有些病例還存在切牙嚴重畸形或缺失的情況，雖經植骨、正畸治療，但仍可存在牙間隙。在這種情況下，建議採用義齒修復來恢復缺失牙，關閉牙間隙。

在第一前磨牙已缺失的病例，可任尖牙萌出推到第一前磨牙位置；在這種情況下，植骨對尖牙萌出的意義就大為減小。如病員單為恢復牙列，則牙槽突裂隙和牙間隙可以考慮直接用義齒修復治療而無需手術。對植骨手術失敗或成人病例，牙槽突部的塌陷和牙缺失一般常用修復體來支撐上唇和鼻底部，並修復牙列缺失，也可一定程度上達到改善面部外形和前牙區功能的目的。也可再次行植骨術，但成年人的再次植骨術效果遠較10歲左右兒童差。