全肺切除術

將一側病肺完全切除的手術

全肺切除術是將一側病肺完全切除的手術。常用於肺癌、支氣管腫瘤、支氣管擴張肺囊腫、毀損肺等。分為右全肺切除術及左全肺切除術。手術過程中將肺動脈總干,上、下肺靜脈總干及支氣管分別解剖、縫扎、切斷處理。手術后遺留的殘腔應用穿刺方法或放置閉式引流管鉗閉,調整其中的壓力,使縱隔保持在居中位置。術后注意保持呼吸道通暢,防止對側肺出現炎症等併發症。

適應證


1.肺結核空洞
①厚壁空洞,內層有較厚的結核肉芽組織,外層有堅韌的纖維組織,不易閉合。
②張力空洞,支氣管內有肉芽組織阻塞,引流不暢。
③巨大空洞,病變廣泛,肺組織破壞較多,空洞周圍纖維化並與胸膜粘連固定,不易閉合;④下葉空洞,萎陷療法不能使其閉合。
2.結核性球形病灶(結核球)直徑大於2cm時乾酪樣病灶不易癒合,有時溶解液化成為空洞,故應切除。有時結核球難以與肺癌鑒別,或併發肺泡癌或癱痕組織發生癌變,故應警惕及早作手術切除。
3.毀損肺肺葉或一側全肺毀損,有廣泛的乾酪病變、空洞、纖維化和支氣管狹窄或擴張。肺功能已基本喪失,藥物治療難以奏效。且成為感染源,反覆發生化膿菌或黴菌感染。
4.結核性支氣管狹窄或支氣管擴張癱痕狹窄可造成肺段或肺葉不張。結核病灶及肺組織纖維化又可造成支氣管擴張,繼發感染,引起反覆咳痰、咯血。
5.反覆或持續咯血經藥物治療無效,病情危急,經纖維支氣管鏡檢查確定出血部位,可將出血病肺切除以挽救生命。
6.其他適應證
①久治不愈的慢性纖維乾酪型肺結核,反覆發作,病灶比較集中在某一肺葉內。
②胸廓成形術后仍有排菌,如有條件可考慮切除治療。
③診斷不確定的肺部可疑塊狀陰影或原因不明的肺不張

禁忌症


1.肺結核正在擴展或處於活動期,全身癥狀重,血沉等基本指標不正常,或肺內其他部位出現新的浸潤性病灶。
2.一般情況和心肺代償能力差。
3.臨床檢查及肺功能測定提示病肺切除后將嚴重影響病人呼吸功能者。年齡大不是禁忌證,應根據生命重要臟器的功能決定手術。
4.合併肺外其他臟器結核病,經過系統的抗結核治療,病情仍在進展或惡化者。

術前準備


1.通過X線檢查,確定病變部位,了解健肺情況。
2.合併感染、分泌物較多者,給予抗感染治療及控制痰量。
3.吸煙者應忌煙2周以上。
4.行肺功能檢查和血氣分析測定。
5.糾正心臟功能,改善全身營養等。

體位


側卧位。

麻醉


氣管內插管全麻。

手術步驟


右全肺切除術

1.切口:右胸后外側切口,經第6肋床或肋間進胸。
2.環繞肺根部剪開縱隔胸膜,並向肺側鈍性分離,即可顯露出肺門血管。
3.將上葉及下葉肺向後方牽開,暴露出肺門前緣。先將淺面的肺上靜脈分出,分別結紮並切斷上葉靜脈及中葉靜脈。
4.將肺動脈乾的第一支(即尖前段動脈)結紮、切斷後,右肺動脈干即可完全顯露。遊離出右肺動脈干,先套粗絲線暫時阻斷10分鐘,觀察病人血壓、心率及動脈血氧飽和度無明顯變化,即可予以結紮、切斷。
5.將下葉向前牽開,結紮、切斷肺下韌帶。推開縱隔胸膜,遊離出肺下靜脈,套線結紮並縫扎后切斷。
6.上葉肺向下牽開,在奇靜脈弓下方遊離出右主支氣管,距氣管隆嵴0.5~0.8cm處切斷,縫合。
7.張肺檢查支氣管殘端無漏氣后,沖洗胸腔,安放引流管,縫合切口。

左全肺切除術

1.切口:左胸后外側切口,經第6肋床或肋間進胸。
2.環繞肺根部剪開縱隔胸膜,並向肺側鈍性分離,即可顯露出肺門血管。
3.在主動脈弓下方遊離出左肺動脈干。如左肺動脈干較短,可先處理尖後段動脈,然後再結紮、切斷左3吊動脈干。結紮、切斷左肺動脈干前,亦應進行阻斷試驗。
4.將肺上葉向後方牽開,遊離出肺上靜脈,予以結紮、切斷。
5.將下葉向前牽開,結紮、切斷肺下韌帶。推開縱隔胸膜,遊離出肺下靜脈,套線結紮並縫扎后切斷(圖14)。
6.遊離出左主支氣管,距氣管隆突0.5~0.8cm處切斷、縫合。
7.張肺檢查支氣管殘端無漏氣后,沖洗胸腔,安放引流管,縫合切口。

術后處理


1.充分供氧。
2.保持呼吸道通暢。
3.控制靜脈輸液速度。
4.觀察心臟體征,防治心律失常。
5.觀察胸腔引流情況,注意氣管位置,聽診肺呼吸音。

併發症


支氣管胸膜瘺

結核病病人的發生率顯然比非結核病者為高。
原因有:
①支氣管殘端有內膜結核,致癒合不良。
②殘端有感染或胸膜腔感染侵蝕支氣管殘端,引起炎性水腫或縫線脫落致殘端裂開。
③支氣管殘端處理不當,如殘端周圍組織剝離過多致供血受損;或殘端縫合后未妥善覆蓋有活力的帶蒂軟組織促進癒合;或殘端過長,致分泌物儲留感染;或術后殘腔未妥善處理;或支氣管殘端閉合不良,致發生殘端屢。
若胸膜腔內有空氣液平,經排液10-14天後仍持續存在,加上病人有發熱、刺激性咳嗽,術側在上卧位時加劇,咳出血性痰液,應疑及併發支氣管胸膜疹。向胸膜腔內注入美藍液1-v2ml后,如病人咳出藍色痰液即可確診。
瘺的處理取決於術后發生瘺的時間。早期可重新手術修補痰口,先將殘端解剖遊離,將支氣管口上的上皮去除乾淨,縫合新鮮的殘端,再妥善包埋在附近的組織下。較晚者宜安置閉式引流,排空感染的胸膜腔內液體。若引流4^-6周屢口仍不閉合,需按慢性膿胸處理。

頑固性含氣殘腔

大都並不產生癥狀,此腔可保持無菌,可嚴密觀察和採用藥物治療,經幾個月逐漸消失。少數有呼吸困難、發熱、咯血或持續肺泡漏氣等徵象,則需按支氣管屢處理。

膿胸

結核病肺切除后遺留的殘腔易併發感染引起膿胸,其發病率遠較非結核病者為高。診治原則可參見膿胸。

結核播散

若在術前能採用有效的抗結核藥物作術前準備,嚴格掌握手術適應證和手術時機,特別是痰菌陰性者,本併發症並不多見。相反,痰菌陽性痰量多,活動性結核未能有效控制,加上麻醉技術、術後排痰不佳以及併發支氣管屢等因素,均可導致結核播散。
上述各併發症常互相影響,較少單獨發生。故應注意結核病治療的整體性,方能獲得較好療效。