門診醫療保險

為開展深化醫藥衛生體制改革工作，擴大門診基本醫療保險參保範圍，保障參保人員基本醫療需求，確保基本醫療保險基金合理使用，門診基本醫療保險制度在正在向社會慢慢鋪開。看病難、看病貴問題得以緩解。

參保對象

門診基本醫療保險參保對象為市行政區域內的國家機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位、個體經濟組織、其他經濟組織的在職職工，本市戶籍城鄉居民（不含在職職工，下同），已參加本市基本醫療保險的達到國家法定退休年齡非市戶籍人員及各類全日制高等學校和中等職業學校的非市戶籍學生。

門診規定病種

重症肌無力、多發性肌炎和皮肌炎、系統性紅斑狼瘡、銀屑病（膿皰型銀屑病、關節病型銀屑病、紅皮病型銀屑病）、骨髓增生異常綜合症、真性紅細胞增多症、白塞氏病、再生障礙性貧血、血友病、慢性乙型肝炎及其引起的代償期肝硬化（抗病毒治療）、慢性丙型肝炎（抗病毒治療）、惡性腫瘤抗腫瘤藥物治療。

到定點醫療機構就醫的規定

參保人員可憑醫療保險卡自行選擇本市範圍內的醫療保險定點醫院就醫。參保人患急病時，可就近在定點或非定點醫療機構急診就醫。在非定點醫院就醫發生的醫療費用，醫療保險不予支付，由參保人員完全自付（公差、異地安置人員在統籌區以外的除外）。

門診就醫藥量的規定

參保人員在定點醫療機構門診就醫每次處方藥量，急性疾病不得超過3日量，普通慢性病不得超過7日量，患有特殊慢性疾病且病情穩定需長期服用同一類藥物的，不得超過30日量。門診、急診所發生的基本醫療費用在個人帳戶中划扣，個人帳戶不足支付時，由參保人員個人自付。

門診特定項目包括下列範圍

1．在二、三級醫院急診留院觀察進行的治療；

2．在一級定點醫院或者基層醫療機構開設的家庭病床進行的治療；

3．患惡性腫瘤、尿毒症，在指定的定點醫院進行門診化學治療、放射治療或者透析治療；

4．經市醫療保險經辦機構批准在指定的定點醫院施行腎移植手術后，繼續在其門診進行的抗排異治；

5．其他經市政府批准增設的疾病或者治療項目。

一、充分認識門診統籌的重要意義

普遍開展居民醫保門診統籌是提高醫療保障水平的重要舉措，有利於拓寬保障功能，減輕群眾門診醫療費用負擔；是完善醫療保險管理機制的重要內容，有利於整體調控衛生資源，提高保障績效；是落實“保基本、強基層、建機制”要求的重要抓手，有利於支持基層醫療機構建設，促進基本藥物制度實施，推動醫藥衛生體制各項改革協調發展。

開展門診統籌要堅持以下原則：堅持基本保障，重點保障群眾負擔較重的門診多發病、慢性病，避免變成福利補償；堅持社會共濟，實現基金調劑使用和待遇公平；堅持依託基層醫療衛生資源，嚴格控制醫療服務成本，提高基金使用效率。

各地要統一思想，落實責任，加強組織實施，確保完成普遍開展門診統籌的工作任務。要按照《關於開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌的指導意見》的要求，加強管理，創新機制，努力提高門診統籌保障績效。要充分發揮醫療保險在醫藥衛生體制改革中的重要作用，著眼於調結構、建機制，降低醫療服務成本，優化衛生資源配置。

二、合理確定保障範圍和支付政策

門診統籌所需資金由居民醫保基金解決。各地要綜合考慮居民醫療需求、費用水平、衛生資源分佈等情況，認真測算、合理安排門診和住院資金。2011年新增財政補助資金，在保證提高住院醫療待遇的基礎上，重點用於開展門診統籌。

門診統籌立足保障參保人員基本醫療需求，主要支付在基層醫療衛生機構發生的符合規定的門診醫療費用，重點保障群眾負擔較重的多發病、慢性病。困難地區可以從納入統籌基金支付範圍的門診大病起步逐步拓展門診保障範圍。

合理確定門診統籌支付比例、起付標準（額）和最高支付限額。對在基層醫療衛生機構發生的符合規定的醫療費用，支付比例原則上不低於50%；累計門診醫療費較高的部分，可以適當提高支付比例。對於在非基層醫療機構發生的門診醫療費用，未經基層醫療機構轉診的原則上不支付。根據門診診療和藥品使用特點，探索分別制定診療項目和藥品的支付辦法。針對門診發生頻率較高的特點，可以採取每次就診定額自付的辦法確定門診統籌起付額。要根據基金承受能力，綜合考慮當地次均門診費用、居民就診次數、住院率等因素，合理確定門診統籌最高支付限額，並隨著基金承受能力的增強逐步提高。要結合完善就醫機制，統籌考慮門診、住院支付政策，做好相互之間的銜接，提高基金使用效率。

對惡性腫瘤門診放化療、尿毒症透析、器官移植術后抗排異治療、糖尿病患者胰島素治療、重性精神病人藥物維持治療等特殊治療，以及在門診開展比住院更經濟方便的部分手術，要採取措施鼓勵患者在門診就醫。各地可以針對這些特殊治療和手術的特點，單獨確定定點醫療機構（不限於基層醫療機構），並參照住院制定相應的管理和支付辦法，減輕他們的醫療費用負擔。

三、完善醫療服務管理措施

根據門診保障需要，建立健全適合門診特點的醫療服務管理和考核體系，加強對門診就診率、轉診率、次均費用、費用結構等的考核，規範基層定點醫療機構醫療服務行為。做好與基層醫療服務體系建設、基本藥物制度、全科醫生制度等其他改革的銜接，做到相互促進。

居民醫保門診統籌執行基本醫療保險藥品目錄，在定點基層醫療機構保證《國家基本醫療保險藥品目錄》甲類藥品（包括基本藥物）的使用。對定點基層醫療機構醫保甲類藥品的配備和使用要提出明確要求，並納入定點基層醫療機構考核體系。對部分患者門診基本醫療必需的乙類藥品，有條件的地區可以研究探索制訂基層醫療機構醫生處方外購藥品的支付和管理辦法。嚴格執行政府辦基層醫療機構基本藥物零差率銷售政策，降低藥品使用成本。

將一般診療費全額納入醫療保險支付範圍，按規定比例予以支付。建立健全門診統籌診療服務規範和監管措施，加強對定點基層醫療機構服務行為監管，合理控制診療服務數量和費用，避免分解就診、重複收費等不規範診療行為的發生。

四、創新就醫管理和付費機制

創新門診統籌就醫管理和付費機制，管理重點逐步由費用控制向成本控制轉變，降低服務成本，提高保障績效。要充分利用基層醫療機構，引導群眾基層就醫，促進分級醫療體系形成。發揮醫療保險對衛生資源的調控作用，合理使用門診和住院資源，降低住院率，從總體上控制醫療費用。

積極探索基層首診和雙向轉診就醫管理機制。確定首診基層醫療機構要綜合考慮醫療機構服務能力、參保居民意願、是否與上級醫院建立協作關係等因素，一般一年一定，參保人只能選擇一家。積極探索雙向轉診，明確首診、轉診醫療機構責任，逐步建立風險控制和費用分擔機制。規範基層醫療機構上轉病人，促進醫院下轉病人，推動形成分工合理的就醫格局。

充分發揮醫療保險團購優勢，通過談判，控制醫療服務成本，減輕患者費用負擔。各統籌地區要研究制定門診統籌團購辦法，明確規則、內容、流程等，在人頭服務、慢病管理、常用藥品、常規診療項目等方面探索團購工作。在實施總額預算管理的基礎上，探索實行按人頭付費等付費方式，建立風險共擔的機制，促進醫療機構和醫生主動控制費用。要根據不同付費方式的特點，明確監管重點，提高醫療質量，保障參保居民基本醫療權益。

五、加強經辦管理

加強居民醫保基金預算管理，統籌安排門診和住院資金，提高基金使用效率。在統一進行預算管理的基礎上，對門診和住院醫療費用支出單獨列賬、分開統計。完善門診和住院費用支出監測指標體系，建立動態分析制度。

完善門診統籌協議管理。隨著門診統籌付費機制的完善，充實細化協議內容，將門診統籌政策要求、管理措施、服務質量、考核辦法、獎懲機制等落實到定點協議中，通過協議強化醫療服務監管。定期公布定點醫療機構醫療服務費用、質量、群眾滿意度等情況，充分發揮社會監督作用。加大考核力度，將考核結果與費用結算、獎勵處罰掛鉤。

加強信息系統建設。各統籌地區要加快發行社會保障卡，儘快將網路延伸到全部定點基層醫療機構和街道（鄉鎮）、社區（村）服務網點，利用信息化手段強化運行監控，方便即時結算。提高醫療保險信息系統建設部署層級，數據至少集中到地市一級。對定點醫療機構信息系統與醫保信息系統的銜接提出明確要求，定點醫療機構向醫保機構傳輸就診結算信息，逐步由定時回傳提高到實時回傳，內容應包括個人就診基本信息和各項醫療服務的匯總及明細信息（含自費項目）。

六、積極穩妥開展門診統籌工作

各省（區、市）人力資源社會保障廳（局）要高度重視門診統籌工作，研究制定具體落實措施和工作方案，加強對各統籌地區的工作指導和政策協調。尚未開展居民醫保門診統籌的地區，要抓緊出台相關政策，儘快啟動實施；已開展居民醫保門診統籌的地區，要根據本通知要求進一步完善政策、加強管理。門診統籌重點聯繫城市要做好重點專題探索工作，破解重點難點問題，實現體制機制創新。有條件的地區可以調整職工醫保個人賬戶使用辦法，探索職工門診保障統籌共濟辦法。

門診統籌工作政策性強、涉及面廣，各級人力資源社會保障部門要主動加強與發展改革、財政、衛生、民政等部門的溝通協調，促進醫改各項工作協同推進。各省（區、市）要充分發揮重點聯繫城市的作用，及時推廣好的經驗做法，形成上下互動的合力。各地在推進居民醫保門診統籌過程中，遇有新情況、新問題請及時報告。

從理論上講，參保人員看病最高可報銷17萬元，其中企業補充和個人要負擔7.2萬元。舉個例子，一位在職職工參保，一個年度內門診醫療費累計超過2000元（不含）以上的部分進入統籌基金，按50%報銷；當他花到4.2萬元時，互助基金就可報銷2萬元。這位職工在某三級醫院住院，住院費用5萬多元，其中超過本年度需要個人自付的起付標準金1300元以上的部分。

四個報銷級別

1300元至1萬元報銷80%；

1萬元至3萬元（含）可報銷85%；

3萬元至4萬元（含）報銷90%；

4萬元以上報銷95%；

百姓的花費達到大額封頂線5.8萬元時，總共可報銷5萬元。超過封頂線以上的部分按70%報銷。這位職工花費14.2萬時，所報銷的費用正好是最高支付限額10萬元。三部分報銷之和達17萬元，涉及個人賬戶、統籌基金和大額醫療費用互助資金。

另外，在大額醫療費用互助資金之外，企業還有補充醫療保險，職工還能報銷一定的比例。