胰島移植

胰島腺移植作為1型糖尿病根治手段之一，近年來也取得了許多進展。根據國際胰島移植登記處（IPTR）的統計，截止2004年共進行23.043例胰腺移植，2000年後明顯增加，其中多數為胰腎同時移植（SPK），移植后3年受體存活率在90%以上，移植物存活率在60%-70%。胰腺移植的長期療效優於胰島移植，然而目前尚存在較高的手術併發症風險，僅適應那些少數選擇性病例，因此絕大數（80%）與腎移植聯合進行。

1、胰島移植所解決的臨床實際問題

通過多例臨床資料已經證明，對伴有感知障礙性低血糖的1型DM，胰島移植確實能起到穩定血糖，緩解低血糖發作，挽救生命的作用。Edmond等的研究顯示，80%的1型DM在移植后可檢測到血C-肽，但長期隨訪發現達到胰島素非依賴的比例低，僅佔10%左右，且維持時間短，平均脫離胰島素的期限為15個月。在觀察指標中，成功移植者HbA1c顯著改善，低血糖分數和血糖波動指數明顯好轉。有意義的研究發現，移植后胰高糖素的反應性亦明顯提高。此外，移植成敗並不加重胰島素抵抗程度。

2、胰島移植對糖尿病併發症轉歸的利與弊

胰島移植對DM併發症的影響各有不同。來自米蘭移植中心的研究顯示，胰島移植可促使腎移植成功率和移植物存活率大為提高。IT（Islet Transplant）可使50%（4/8）DM患者在移植后一年內神經病變顯著改善。此外，IT還能降低DM心血管疾病的死亡率，減緩頸動脈中膜厚度，增加心臟射血分數以及降低心、腦利鈉素水平，對延緩大血管併發症起到益處。而另有研究發現，IT對防治DM視網膜病變（DR）似未帶來福音，部分患者在胰島移植短期內DR進行性加重，甚至需要接受視網膜激光電凝治療或玻璃體切割術，其確切原因和機制尚未明了。

3、免疫抑製劑應用的效價比

臨床胰島移植過程中免疫抑製劑應用的效價比一直是多有爭議的問題。歸納起來，免疫抑制（immunologicalsuppression,IS）主要和以下方面密不可分：（1）IS與胰島壽命的關係；（2）IS對患者的影響。其中矛盾之處貫穿於胰島移植的全過程，取捨難斷。首先，在無免疫抑製劑保護狀態下，移植胰島在宿主體內可出現快速排異反應，遭受免疫攻擊而失活。而長期IS又是引起供體胰島進行性功能衰竭、導致繼發失效的重要原因之一。其次，雖然Edmond方案摒棄傳統的免疫抑製劑―糖皮質激素，採用新的預防免疫排斥藥物組合（雷帕黴素+他克莫司+塞尼哌），極大地提高了胰島移植的成功率，但通過5年隨訪發現，50%以上患者出現口腔潰瘍、腹瀉、痤瘡、水腫、蛋白尿等癥狀。因長期接受IS，需要使用降壓藥物（6%→42%）和調脂藥物（23%→83%）者顯著增多，此外，女性卵巢囊腫發生率亦明顯升高。以上諸多不良反應不僅給患者帶來軀體痛苦，增加經濟負擔，還造成患者不耐受，嚴重影響生活質量。腎－胰島聯合移植（kidney-islettransplantation，KIT）不僅可提高胰島移植成功率，更為重要的是，其“兼二有之”的免疫抑制方案實為增加了IS的性價，值得嘗試。

4、胰島移植的最新進展

2000年之後，胰島移植技術有了長足的發展，主要解決了兩個關鍵問題。隨著埃特蒙頓方案提出不再使用激素，胰島移植技術有了改善。隨後，胰島分離技術也有了革命性的進步，一次手術需要的胰腺供體也從過去的2-3個變成了1個。據2014年世界移植大會資料顯示，目前胰島移植后5年無需使用外源性胰島素的患者比例已經達到60%左右，一次注射脫離胰島素的患者，最長時間可以達到16年。

目前，胰島移植領域主要存在以下問題和困惑：（1）供體短缺，移植所需胰島數量多（>11000IEQ/kg體重）；（2）移植物在宿主體內難以長期存活，患者不易獲得胰島素非依賴狀態；（3）免疫抑制現存的若干問題等。

針對以上狀況，人們拭目以待，迎接挑戰：

（1）完善胰島提取分離方法，減少實驗室階段的胰島損失。已有研究通過改進供體胰腺預處理過程，如Two-Layer以及蛋白酶抑製劑預灌注等方法對提高供體質量作出了貢獻。最近，某些移植中心用煙鹼孵育胰島或採用新鮮胰島進行移植可望提高胰島活力，增加IT成功率。

（2）積極改進免疫抑制方案，突破免疫排斥屏障。與異體胰島移植相比，自體移植所需胰島數量少，遠期效果滿意，提示免疫排斥和免疫抑製劑的使用是目前影響胰島移植質量的主要障礙，其中1型DM自體免疫紊亂的內環境基礎、宿主對移植物的急和（或）慢性排斥反應以及免疫抑製劑對供體胰島的內在毒性皆是導致上述問題的諸多重要因素。目前，MHC組織配型是否明顯有助於IT還值得探討，但是免疫抑制方案的革新卻對IT成功起著重要作用。例如，腫瘤壞死因子－α阻斷劑（TNF-αblocker）可顯著提高IT患者胰島素非依賴率。新近又發現，與IL-6、TNF-α、IFN-γ等炎症因子相比，IL-1對IT免疫排斥影響更大，阻斷這一因子是否能顯著改善胰島移植過程中的免疫排斥問題還有待證實。另外，尋求新的胰島移植途徑，如微囊化大網膜移植等方法無疑為胰島移植提供了新思路。

總之，IT作為新興的微器官移植方法，雖令人不盡滿意，相信隨著科學研究和臨床實踐的不斷深入，它必將走出低谷，迎來成功和光明。