低血糖

臨床上反覆發生空腹低血糖症提示有器質性疾病；餐后引起的反應性低血糖症，多見於功能性疾病。

1.空腹低血糖症

（1）內源性胰島素分泌過多：常見的有胰島素瘤、自身免疫性低血糖等。

（2）藥物性：如注射胰島素、磺脲類降糖藥物、水楊酸、飲酒等。

（3）重症疾病：如肝衰竭、心力衰竭、腎衰竭、營養不良等。

（4）胰島素拮抗激素缺乏：如胰高血糖素、生長激素、皮質醇等缺乏。

（5）胰外腫瘤。

2.餐后（反應性）低血糖症

（1）糖類代謝酶的先天性缺乏：如遺傳性果糖不耐受症等。

（2）特發性反應性低血糖症。

（3）滋養性低血糖症（包括傾倒綜合征）。

（4）功能性低血糖症。

（5）2型糖尿病早期出現的進餐後期低血糖症。

低血糖呈發作性，時間和頻率隨病因不同而異，癥狀千變萬化。臨床表現可歸納為以下兩個方面。

1.自主（交感）神經過度興奮的表現

低血糖發作時由於交感神經和腎上腺髓質釋放腎上腺素、去甲腎上腺素等，臨床表現為出汗、飢餓、心慌、顫抖、面色蒼白等。

2.腦功能障礙的表現

是大腦缺乏足量葡萄糖供應時功能失調的一系列表現。初期表現為精神不集中、思維和語言遲鈍、頭暈、嗜睡、躁動、易怒、行為怪異等精神癥狀，嚴重者出現驚厥、昏迷甚至死亡。

1.血糖：成年人空腹血糖濃度低於2.8mmol/L，糖尿病患者血糖值低於3.9mmol/L。

2.血漿胰島素測定：低血糖發作時，如血漿胰島素和C肽水平升高，則提示低血糖為胰島素分泌過多所致。

3.48～72小時飢餓試驗：少數未察覺的低血糖或處於非發作期以及高度懷疑胰島素瘤的患者應在嚴密觀察下進行。開始前取血標本測血糖、胰島素、C肽，之後每6小時測一次。

根據低血糖典型表現（Whipple三聯征）可確定：①低血糖癥狀；②發作時血糖低於2.8mmol/L；③供糖后低血糖癥狀迅速緩解。少數空腹血糖降低不明顯或處於非發作期的患者，應多次檢測有無空腹或吸收后低血糖，必要時採用48～72小時飢餓試驗。

低血糖有時可誤診為精神病、神經疾患（癲癇、短暫腦缺血發作）或腦血管意外等。

1.低血糖病因的鑒別：磺脲類藥物、胰島素用量過多、胰島素瘤等。

2.交感神經興奮表現的鑒別：甲狀腺功能亢進症、嗜鉻細胞瘤、自主神經功能紊亂、糖尿病自主神經病變、更年期綜合征等。

3.精神-神經-行為異常的鑒別：精神病、腦血管意外、糖尿病酮症酸中毒昏迷、高血糖高滲狀態等。

治療包括兩方面：一是解除低血糖癥狀，二是糾正導致低血糖症的各種潛在原因。對於輕中度低血糖，口服糖水、含糖飲料，或進食糖果、餅乾、麵包、饅頭等即可緩解。對於藥物性低血糖，應及時停用相關藥物。重者和疑似低血糖昏迷的患者，應及時測定毛細血管血糖，甚至無需血糖結果，及時給予50%葡萄糖40～60ml靜脈注射，繼以5%～10%葡萄糖液靜脈滴注。神志不清者，切忌餵食以免呼吸道窒息。

糖尿病患者尤其合併心腦血管疾病的老年病人，應注意預防低血糖的發生。

1.制定適宜的個體化血糖控制目標。

2.進行糖尿病教育：包括對患者家屬的教育，識別低血糖，了解患者所用藥物的葯代動力學，自救方法等。

3.充分認識引起低血糖的危險因素：①定時定量進餐，如果進餐量減少應相應減少藥物劑量；②運動前應增加額外的碳水化合物攝入；③酒精能直接導致低血糖，避免酗酒和空腹飲酒。

4.調整降糖方案：合理使用胰島素或胰島素促分泌劑。

5.定期監測血糖，尤其在血糖波動大、環境、運動等因素改變時要密切監測血糖。