二次議價

目前關於二次議價爭議較大。有關專家和學者認為，“二次議價”符合市場經濟規律，但是只是一個治標的策略，不能從根本上解決目前醫生收回扣、醫患關係緊張及“看病難”、“看病貴”等問題。根本的治療措施是儘快實現“管辦分開”，完善醫保制度，從根本上進行改革。

部分醫藥企業人士認為，“二次議價”使醫藥企業的負擔更加沉重。在目前企業利潤不斷下滑的情況下，再實行“二次議價”，企業的運營成本必定會增加，無疑令企業的生存更加舉步維艱。同時，無法改變醫生收回扣等現象。有關人士甚至認為，此舉令醫藥企業除了養醫生，還要養醫院。

二次議價的真正目的何在？相關人士認為，是為了取消強制招標。由於在藥品購銷過程中政府主導統一招采，剝奪了購銷雙方的議價權，遏制企業正常的質量價格競爭。企業的正常經營及獲利空間很大程度上取決於是不是單獨定價，是不是在品種目錄之內等因素，因此企業在供養醫院的同時，還要給予權力部門“好處”。有企業表示，當前的招標採購利益鏈條中一些地方部門“胃口”越來越大，企業不堪重負。不論是醫藥企業還是醫療機構都希望通過放開“二次議價”繞過行政干涉。

與業內專家呼籲不同，藥品“二次議價”招致醫藥界人士的集體反對。

在3月4日由中國醫藥企業管理協會等中國醫藥行業24家協（學）會共同舉辦的2013年第五屆“聲音·責任”醫藥行業全國人大代表、政協委員座談會上，許多醫藥界代表委員認為，“二次議價”違背了現行招標法與合同法，醫院利用壟斷只招不採，進行二次議價是嚴重的不誠信行為。

所謂“二次議價”，是指醫療機構在省級藥品集中招標的基礎上，對中標藥品進入醫院採購之列時，進行再一次殺價，即由目前普遍認為的“暗扣”變“明扣”。

長期以來，“二次議價”在我國並不合法。由衛生部、國務院糾風辦等部門聯合簽發的《醫療機構藥品集中採購工作規範》（衛規財發[2010]64號）第三十六條規定：醫療機構按照合同購銷藥品，不得進行“二次議價”。嚴格對藥品採購發票進行審核，防止標外採購、違價採購或從非規定渠道採購藥品。

不過，2013年國家或將對藥品招標規範進行重大改良，據媒體報道，目前衛生部、發改委、商務部、國家食品藥品監督管理局等部門正在加緊制定方案，即將出台的招標改良規範將前述條款中的“不得”改為“允許”，強調將“二次議價”推向透明化，醫院可以與企業進行“二次議價”。

為何兩會期間“二次議價”招致醫藥界人士諸多反對？

石葯集團有限公司董事長蔡東晨認為，目前醫院壟斷著處方權和信息權，如果“二次議價”，會讓企業面臨兩難選擇，也會滋生腐敗。

他解釋道，投標方以最低價格中了標，和醫院簽完協議后又被醫院毀掉。醫院利用手中的處方權和信息權與葯企談判。企業要麼讓利，被踢出局。假如葯企妥協，二次議價的效果會體現在價格上，但結果是企業虧損，不再生產此類中標葯，使廉價好藥品從市場上消失，老百姓只能買高價葯。

河南輔仁葯業集團有限公司董事長朱文臣反對的理由是，現有招標制度是政府搭建平台，代表醫療機構參投。但招標投標的市場化運作和政府參與之間是矛盾的。而“二次議價”意味著，政府已經代表醫療機構進行了採購，但定完合同后採購方又出現了反悔。

總體來看，在這些醫藥界人士徹底放棄了“二次議價”，主張把藥品採購權和定價權轉回到公立醫療機構，在進一步落實公立醫院獨立法人地位和管辦分開等配套措施的前提下，逐步取消政府主導的藥品集中招標採購，歸還公立醫療機構的藥品採購權和定價權。

“雁過拔毛，多個香爐多隻鬼”。這是網友醫藥界反對“二次議價”的解讀。

事實上，“二次議價”在去年已備受爭議，源起於江蘇藥商對衛生部門“返點”等變相二次議價行為的控訴。醫藥界人士認為，這是一個數字遊戲，並未直接節約採購成本，議價價差直接注入了當地的政府基金或者專用賬戶。

而長期以來業內專家也對“二次議價”看法存在爭議。

“二次議價”是次優選擇

中國社會科學院經濟研究所研究員朱恆鵬表示，“只有醫院的自主議價才是真正的二次議價--歸還醫療機構的自主採購權，議價差價歸醫院所有。”

他在博客中曾寫道，在公立醫院壟斷地位不變、無法完全取消各類醫藥價格管制政策、集中招標採購制度等政策前提下，取消加價率管制、放開二次議價是次優的選擇。

朱恆鵬進一步建議：公立醫院用藥應該明確規定以省級招標價作為最高零售價。在此價格水平之下，醫療機構自主確定零售價。允許二次議價，實際的藥品採購價由醫療機構與藥品供應商自主談判確定，政府不做干預。批零差價收益完全歸醫療機構所有。對於醫院的賣葯收益，政府明確承諾，“多不征、少不補”。

“二次議價”提升醫院議價能力但並非能解決所有問題

王宏志認為，實行“二次議價”和“暗扣變明扣”的本質是否定“順價作價”政策和“零加成”政策，即藥品價格管制政策，其本質是釋放買方的議價能力。而正是受此價格管制影響，醫院作為買方的議價能力被束縛，是“葯價虛高”的主要原因。他表示，探索實行醫院“二次議價”有助於改善流通秩序、提高醫院補償效率、遏制回扣促銷、治理“葯價虛高”，是應當鼓勵的。

但王宏志也同時指出，放開“二次議價”並非靈丹妙藥。提高醫院議價能力對院長而言，增加了職業犯罪的風險，同時也容易導致藥品價格虛低。而“二次議價”只對國產藥品有降價效果，對進口和合資藥品降價效果微乎其微。這主要是因為政府對外資合資藥品給予了多項保護政策，使其享受了超國民待遇。