用藥差錯

用藥差錯(medication errors) 是指藥物使用過程中出現的任何可預防事件(preventable event)，導致用藥不當或患者受損。該事件和專業技術、藥物產品、操作程序，以及管理體系有關。用藥差錯可出現於處方、醫囑、藥品標籤與包裝、藥品名稱、藥品混合、配方、發葯、給葯、用藥指導、監測及應用等過程中。據美國藥典會2000年報道，用藥差錯發生率以給葯為最高，其次為抄寫、配方、處方。用藥差錯大多是由於違反治療原則和規定所致。用藥差錯的含義不同於藥品不良反應，但用藥差錯也可以導致不良反應，如已知患者對青霉素過敏而用青霉素治療，導致過敏性休克。

用藥差錯出現於處方（或醫囑）、抄寫、配方、給葯以及監測的整個用藥過程中。用藥差錯可按用藥階段而分類如下。

在處方書寫、選葯、劑量、劑型、途徑、滴速等方面發生差錯。

護士在抄寫醫囑時發生的各種差錯。

配發錯誤的藥物、劑量、劑型，不適當的配製、標籤、包裝，配發貯存不當或變質、過期失效的藥品。

（1）投藥差錯 將藥物誤投於其他患者。

（2）未經處方的用藥差錯 該差錯是指未經醫師處方而給患者用藥，包括繼續使用已停用的藥物。

（3）劑量差錯 劑量大於或小於規定劑量或重複用藥。

（4）途徑差錯 用藥途徑不是處方規定的途徑，或是途徑正確而部位錯誤，如滴眼液應滴左眼誤滴右眼。

（5）速率差錯 常見於靜滴。

（6）劑型差錯 包括不經處方者同意而將片劑粉碎。

（7）時間差錯 不按規定時間、間隔時間給葯。

（8）配製差錯 藥物在溶解或稀釋時發生錯誤，或發生配伍變化。

（9）操作差錯 操作技術不當，如輸液泵操作失誤、注射部位未消毒等。

（10）應用變質藥品的失誤 使用保存不當的藥品或變質、過期失效的藥品。

未對藥物治療方案，或臨床、實驗室數據做出評價。

我國尚未開展用藥差錯監測報告工作，人們對用藥差錯的危害性尚無足夠認識，通常認為用藥差錯不會對患者造成嚴重損害。但事實並非如此。美國醫院（不包括其他醫療機構）因用藥差錯而死亡的患者每年達數千例，增加醫院成本費用每年20億元。因此，應重視用藥差錯現象，逐步開展用藥差錯監測報告工作，以減少或預防用藥差錯的發生，保障患者用藥安全。

根據美國用藥差錯報告系統的分級方法，用藥差錯按患者機體受損害程度而分為9級（A～I），其中A級無損害，B～H級有損害，I級死亡。

A級差錯：環境或事件有可能造成差錯的發生。

B級差錯：差錯未累及患者。

C級差錯：未使患者受損。

D級差錯：未使患者受損，但需進行監測。

E級差錯：造成患者短暫損害，需要治療或干預。

F級差錯：造成患者短暫損害，需要住院或延長住院時間。

G級差錯：造成患者永久損害。

H級差錯：引起危及生命的事件，如過敏性休克、心律不齊。

I級差錯：造成患者死亡。

美國用藥差錯報告表的主要內容如下。

（1）差錯情況 對差錯進行描述，是哪一級差錯，時間發生的順序，所涉及人員及工作環境。

（2）問題調查 ①患者是否已用藥；②最初的差錯由哪類醫務人員所致；③差錯導致了什麼後果（例如死亡、損害類型、不良反應）；④採用了何種干預使患者未發生用藥差錯；⑤誰發現了差錯；⑥差錯發生於何時和如何被發現；⑦差錯發生在什麼場所；⑧差錯是否涉及其他工作人員；⑨是否向患者提供了諮詢。

（3）藥品情況 藥品的通用名與商品名，製藥公司，藥品劑型、含量或濃度，包裝形式與大小。

（4）患者情況 年齡、性別、診斷等。