肺切除術

全肺切除術（Pneumonectomy）是治療中心性肺癌、毀損肺等疾病的手術。

1.肺結核空洞

①厚壁空洞，內層有較厚的結核肉芽組織，外層有堅韌的纖維組織，不易閉合；

②張力空洞，支氣管內有肉芽組織阻塞，引流不暢；

③巨大空洞，病變廣泛，肺組織破壞較多，空洞周圍纖維化並與胸膜粘連固定，不易閉合；

④下葉空洞，萎陷療法不能使其閉合。

2.結核性球形病灶(結核球)直徑大於2cm時乾酪樣病灶不易癒合，有時溶解液化成為空洞，故應切除。有時結核球難以與肺癌鑒別，或併發肺泡癌或癱痕組織發生癌變，故應警惕及早作手術切除。

3.毀損肺肺葉或一側全肺毀損，有廣泛的乾酪病變、空洞、纖維化和支氣管狹窄或擴張。肺功能已基本喪失，藥物治療難以奏效。且成為感染源，反覆發生化膿菌或黴菌感染。

4.結核性支氣管狹窄或支氣管擴張癱痕狹窄可造成肺段或肺葉不張。結核病灶及肺組織纖維化又可造成支氣管擴張，繼發感染，引起反覆咳痰、咯血。

5.反覆或持續咯血經藥物治療無效，病情危急，經纖維支氣管鏡檢查確定出血部位，可將出血病肺切除以挽救生命。6.其他適應證①久治不愈的慢性纖維乾酪型肺結核，反覆發作，病灶比較集中在某一肺葉內；②胸廓成形術后仍有排菌，如有條件可考慮切除治療；③診斷不確定的肺部可疑塊狀陰影或原因不明的肺不張。

1.肺結核正在擴展或處於活動期，全身癥狀重，血沉等基本指標不正常，或肺內其他部位出現新的浸潤性病灶。

2.一般情況和心肺代償能力差。

3.臨床檢查及肺功能測定提示病肺切除后將嚴重影響病人呼吸功能者。年齡大不是禁忌證，應根據生命重要臟器的功能決定手術。

4.合併肺外其他臟器結核病，經過系統的抗結核治療，病情仍在進展或惡化者。

1.通過X線檢查，確定病變部位，了解健肺情況。

2.合併感染、分泌物較多者，給予抗感染治療及控制痰量。

3.吸煙者應忌煙2周以上。

4.行肺功能檢查和血氣分析測定。

5．糾正心臟功能，改善全身營養等。

體位

側卧位。

麻醉

氣管內插管全麻。

(一)右全肺切除術

1.切口：右胸后外側切口，經第6肋床或肋間進胸。

2.環繞肺根部剪開縱隔胸膜，並向肺側鈍性分離，即可顯露出肺門血管(圖1、2)。

3.將上葉及下葉肺向後方牽開，暴露出肺門前緣。先將淺面的肺上靜脈分出，分別結紮並切斷上葉靜脈及中葉靜脈(圖3、4)。

4.將肺動脈乾的第一支(即尖前段動脈)結紮、切斷後，右肺動脈干即可完全顯露。遊離出右肺動脈干，先套粗絲線暫時阻斷10分鐘，觀察病人血壓、心率及動脈血氧飽和度無明顯變化，即可予以結紮、切斷(圖5)。

5．將下葉向前牽開，結紮、切斷肺下韌帶(圖6)。推開縱隔胸膜，遊離出肺下靜脈，套線結紮並縫扎后切斷。6．上葉肺向下牽開，在奇靜脈弓下方遊離出右主支氣管，距氣管隆嵴0.5～0.8cm處切斷，縫合(圖8)。

7．張肺檢查支氣管殘端無漏氣后，沖洗胸腔，安放引流管，縫合切口。

(二)左全肺切除術

1．切口：左胸后外側切口，經第6肋床或肋間進胸。

2．環繞肺根部剪開縱隔胸膜，並向肺側鈍性分離，即可顯露出肺門血管(圖10)。

3．在主動脈弓下方遊離出左肺動脈干。如左肺動脈干較短，可先處理尖後段動脈(圖11)，然後再結紮、切斷左3吊動脈干（圖12)。結紮、切斷左肺動脈干前，亦應進行阻斷試驗。

4．將肺上葉向後方牽開，遊離出肺上靜脈，予以結紮、切斷(圖13)。

5．將下葉向前牽開，結紮、切斷肺下韌帶。推開縱隔胸膜，遊離出肺下靜脈，套線結紮並縫扎后切斷(圖14)。

6．遊離出左主支氣管，距氣管隆突0.5～0.8cm處切斷、縫合(圖15)。

7．張肺檢查支氣管殘端無漏氣后，沖洗胸腔，安放引流管，縫合切口。

1.充分供氧。

2.保持呼吸道通暢。

3.控制靜脈輸液速度。

4.觀察心臟體征，防治心律失常。

5．觀察胸腔引流情況，注意氣管位置，聽診肺呼吸音。

1.支氣管胸膜瘺

結核病病人的發生率顯然比非結核病者為高。

原因有：①支氣管殘端有內膜結核，致癒合不良；②殘端有感染或胸膜腔感染侵蝕支氣管殘端，引起炎性水腫或縫線脫落致殘端裂開;③支氣管殘端處理不當，如殘端周圍組織剝離過多致供血受損；或殘端縫合后未妥善覆蓋有活力的帶蒂軟組織促進癒合；或殘端過長，致分泌物儲留感染；或術后殘腔未妥善處理；或支氣管殘端閉合不良，致發生殘端屢。

若胸膜腔內有空氣液平，經排液10-14天後仍持續存在，加上病人有發熱、刺激性咳嗽，術側在上卧位時加劇，咳出血性痰液，應疑及併發支氣管胸膜疹。向胸膜腔內注人美藍液1-v2ml后，如病人咳出藍色痰液即可確診。

瘺的處理取決於術后發生瘺的時間。早期可重新手術修補痰口，先將殘端解剖遊離，將支氣管口上的上皮去除乾淨，縫合新鮮的殘端，再妥善包埋在附近的組織下。較晚者宜安置閉式引流，排空感染的胸膜腔內液體。若引流4^-6周屢口仍不閉合，需按慢性膿胸處理。

2.頑固性含氣殘腔

大都並不產生癥狀，此腔可保持無菌，可嚴密觀察和採用藥物治療，經幾個月逐漸消失。少數有呼吸困難、發熱、咯血或持續肺泡漏氣等徵象，則需按支氣管屢處理。

3.膿胸

結核病肺切除后遺留的殘腔易併發感染引起膿胸，其發病率遠較非結核病者為高。診治原則可參見膿胸。

4.結核播散

若在術前能採用有效的抗結核藥物作術前準備，嚴格掌握手術適應證和手術時機，特別是痰菌陰性者，本併發症並不多見。相反，痰菌陽性痰量多，活動性結核未能有效控制，加上麻醉技術、術後排痰不佳以及併發支氣管屢等因素，均可導致結核播散。

上述各併發症常互相影響，較少單獨發生。故應注意結核病治療的整體性，方能獲得較好療效。