甲狀腺結節

內分泌科、普通外科

甲狀腺結節可有多種病因引起。

增生性結節性甲狀腺腫

碘攝入量過高或過低、食用致甲狀腺腫的物質、服用致甲狀腺腫藥物或甲狀腺激素合成酶缺陷等。

腫瘤性結節

甲狀腺良性腫瘤、甲狀腺乳頭狀瘤、濾泡細胞癌、甲狀腺髓樣癌、未分化癌、淋巴癌等甲狀腺濾泡細胞和非濾泡細胞惡性腫瘤以及轉移癌。

囊腫

結節性甲狀腺腫、腺瘤退行性變和陳舊性出血斑囊性變、甲狀腺癌囊性變、先天的甲狀舌骨囊腫和第四鰓裂殘餘導致的囊腫。

炎症性結節

急性化膿性甲狀腺炎、亞急性化膿性甲狀腺炎、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎均可以結節形式出現。極少數情況下甲狀腺結節為結核或梅毒所致。

大多數甲狀腺結節無任何臨床癥狀，常由病人或醫生查體時發現，或經頸部超聲、頸椎CT、MRI或PET-CT檢查時無意發現。

當出現壓迫癥狀時需排查是否有甲狀腺結節。氣管受壓時會出現咳嗽、氣促；氣管被侵犯時會有咯血；喉返神經受累時會出現構音障礙；食管受壓時會有吞咽困難或疼痛。

結節如伴有甲狀腺功能減退（橋本甲狀腺炎）或甲狀腺功能亢進（毒性甲狀腺腫）可出現相應的癥狀，如甲狀腺癌發生轉移，可出現胸痛、呼吸困難、骨痛和神經系統等相關癥狀。

確診甲狀腺結節主要依據實驗室檢查、影像學檢查、細針抽吸細胞學檢查等。

甲狀腺功能異常不能排除甲狀腺癌但說明其可能較小，有甲亢或TSH降低，均提示自主性功能性甲狀腺腺瘤、結節或毒性多結節性甲狀腺腫。甲狀腺髓樣癌患者血清降鈣素水平升高，但在C細胞增殖早期需要用五肽促胃液素和鈣刺激。

掃描對區分良惡性病變意義較小。大多數良性和惡性實質性結節相對於周圍正常腺體組織為低功能，因此，發現冷結節很少有特異性，而且周圍正常腺體組織重疊攝取核素可漏診小的結節。許多甲狀腺癌可攝取Tc，因此，熱結節中仍有一部分癌症病例。

超聲對囊性病變的診斷很可靠。對鑒別良、惡性價值很小。但在判別結節大小，鑒別結節部位、引導定位穿刺上很有意義。

正電子放射斷層（PET）可用於檢查結節性甲狀腺病變，鑒別良、惡性腫瘤，質子磁共振似乎可鑒別正常腺組織及癌組織。

對結節處理很有幫助，該方法的廣泛應用大大減少了不必要的甲狀腺手術，提高了術中惡性腫瘤的發現率，減少了甲狀腺結節的處理費用。細針穿刺細胞學檢查的準確率達70%～90%，與穿刺及細胞學診斷的經驗有關。

FNAC結果與手術病理結果有90%的符合率。僅有5%的假陰性率和5%的假陽性率。當然符合率取決於操作者的成功率，差異較大。

結節上有細小或砂粒樣鈣化者，可能為乳頭狀癌的砂粒體。大而不規則的鈣化可見於退行性變的結節性甲狀腺腫或甲狀腺癌。如在氣管像中見有浸潤或變形，則提示有惡性病變。

功能自主的毒性結節多為甲狀腺功能亢進，亞急性甲狀腺炎的早期也可有功能亢進，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的甲狀腺功能可以是正常、亢進或減低。

1.血清促甲狀腺素和甲狀腺激素

所有甲狀腺結節患者均應進行血清TSH和甲狀腺激素水平測定。血清甲狀腺激素水平增高，TSH降低，提示甲狀腺結節為自主高功能性結節，絕大多數為良性結節。甲狀腺惡性腫瘤患者甲狀腺功能絕大多數正常。

2.血清降鈣素水平的測定

有甲狀腺髓樣癌家族史或多發性內分泌腺瘤病家族史者，應檢測基礎或刺激狀態下血清降鈣素水平。如血清降鈣素水平明顯升高提示結節為甲狀腺髓樣癌。

3.甲狀腺超聲檢查

高清晰甲狀腺超聲檢查是評價甲狀腺結節最敏感的方法。它可判別甲狀腺結節性質，如結節的位置、形態、大小、數目、結節邊緣狀態、內部結構、回聲形式、血流狀況和頸部淋巴結情況。對甲狀腺囊腫性結節具有可靠診斷價值。也可用於超聲引導下FNAC檢查。

4.甲狀腺核素顯像

對甲狀腺結節的診斷敏感性並不強，但此檢查方法的特點是能夠評價結節的功能。依據結節對放射性核素攝取能力將結節分為“熱結節”、“溫結節”和“冷結節”。

甲狀腺結節的鑒別診斷主要是良惡性的鑒別。

一般僅依靠癥狀難以鑒別，應及時到醫院就診。

醫生通過實驗室檢查、影像學檢查、細針抽吸細胞學檢查等輔助檢查進行診斷和鑒別診斷。

1.實質性單結節

核素掃描為熱結節的甲狀腺單髮結節，癌變可能性較小。冷結節多需手術治療。凡發展快、質地硬的單髮結節，或伴有頸部淋巴結腫大者或兒童的單髮結節，因惡性可能大，應早日手術。

2.多結節甲狀腺腫（MNG）

傳統認為MNG發生癌的機會要比單髮結節少。而用高解析度的超聲檢查發現許多捫診為單髮結節者實際上是多髮結節，現在認為兩者之間癌的發生率沒有多少差別。因此，對於MNG的處理首先要排除惡性。若sTSH降低提示為甲亢。若FNA細胞學診斷為惡性或可疑惡性者，應予手術治療。

3.摸不到的結節

近年來由於B超、CT、MRI的發展，在作其他檢查時，可意外地發現小的摸不到的甲狀腺結節。這種情況多見於老年人，一般無甲狀腺病史，也無甲狀腺癌的危險因素，結節小於1.5cm，只需隨訪觀察，若結節大於1.5cm，可在超聲指導下作FNA，然後根據細胞學結果，再進一步處理。

4.放射結節

頭頸部接受放射治療者易發生甲狀腺癌，放射后早至5年，晚至30年。凡頭頸部接受放療后甲狀腺出現結節者，應作FNA確診。

大部分良性甲狀腺結節對身體無明顯危害，部分較大結節可壓迫氣管、食管引起癥狀；部分惡性結節會發生遠處轉移，影響患者生命，但及時發現處理，預后較好。

本病預后較好，即使惡性結節，早期診斷早期手術，大部分不影響生命質量。

本病病因不明，提倡早期發現，及時治療。

1.結節性甲狀腺腫

以女性和老年人多見。在機體內甲狀腺激素相對不足的情況下，垂體分泌TSH增多，甲狀腺在這種增多的TSH長期刺激下，經過反覆或持續增生導致甲狀腺不均勻性增大和結節樣變。結節內可有出血、囊變和鈣化。結節的大小可由數毫米至數厘米。臨床主要表現為甲狀腺腫大，觸診時可捫及大小不等的多個結節，結節的質地多為中等硬度，少數患者僅能捫及單個結節，但在作甲狀腺顯像或手術時，常發現有多個結節。患者的臨床癥狀不多，一般僅有頸前不適感覺，甲狀腺功能檢查大多正常。

2.結節性毒性甲狀腺腫

本症起病緩慢，常發生於已有多年結節性甲狀腺腫的患者，年齡多在40～50歲以上，以女性多見，可伴有甲亢癥狀及體症，但甲亢的癥狀一般較輕，常不典型，且一般不發生浸潤性突眼。甲狀腺觸診時可捫及一光滑的圓形或橢圓形結節，邊界清楚，質地較硬，隨吞咽上下活動，甲狀腺部位無血管雜音。甲狀腺功能檢查示血中甲狀腺激素升高，由功能自主性結節引起者，核素掃描示“熱結節”。

3.炎性結節

分感染性和非感染性兩類，前者主要是由病毒感染引起的亞急性甲狀腺炎，其他感染少見。亞甲炎臨床上除有甲狀腺結節外，還伴有發熱和甲狀腺局部疼痛，結節大小視病變範圍而定，質地較堅韌；後者主要是由自身免疫性甲狀腺炎引起的，多見於中、青年婦女，患者的自覺癥狀較少，檢查時可捫及多個或單個結節，質地硬韌，少有壓痛，甲狀腺功能檢查時示甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺微粒體抗體常呈強陽性。