退休職工醫療保險

《中華人民共和國社會保險法》第二十七條規定：“參加職工基本醫療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規定年限的，退休后不再繳納基本醫療保險費，按照國家規定享受基本醫療保險待遇；未達到的，可以繳費至國家規定年限。”這條規定的核心精神是：“職工退休后不再繳納基本醫療保險費，按照國家規定享受基本醫療保險待遇；”這條規定的富有彈性的前置條件是：“累計繳費達到國家規定年限”。而恰恰由於國家沒有統一規定，致使各地各取所需，各行其是，侵害了社會弱勢群體下崗退休職工醫療保險合法權益。

要依法解決下崗退休職工醫療保險問題絕非易事，建議採取以下措施：

一、建議全國人大責成最高人民法院儘快出台貫徹《中華人民共和國社會保險法》有關司法解釋，明確規定下崗退休職工醫療保險繳費年限（含視同繳費年限為20年，用法制的形式依法維護下崗退休職工醫療保險合法權益。

二、建議國務院責成人力資源和社會保障部儘快制定貫徹《中華人民共和國社會保險法》實施意見，明確規定“職工退休時累計繳費達到國家規定20年年限（含視同繳費年限）的，退休后不繳納基本醫療保險費，按照國家規定享受基本醫療保險待遇。”

三、建議國務院責成福建省政府撤銷建省勞動和社會保障廳制定的《福建省省本級靈活就業人員參加基本醫療保險的實施細則》關於下崗退休職工除了繳費年限（含視同繳費年限）滿25年以外還要“實際繳費年限滿10年的”規定，糾正其錯誤做法，還下崗退休職工以公道。

我們下崗國有企業職工在崗時為國家作貢獻，下崗時為改革作奉獻，現在怎能叫我們退休后再作犧牲？！希望國家儘快把我們下崗國有企業退休職工的“幸福指數”從理想變為現實！

退休職工醫療保險的醫療單位和醫務工作人員，要堅持文明行醫，端正醫德醫風，協助醫療保險單位積極做好退休職工醫療管理服務工作，做到對症下藥，合理用藥。

城鎮單位職工和退休人員（包括個體業主及從業人員、自由職業者和本市戶籍農民工）基本醫療保險待遇。

所有城鎮用人單位，包括各類企業、機關事業單位、社會團體、民辦非企業單位和個體經濟組織等，都應按規定為與其形成勞動關係的農民工辦理醫療保險。

城鎮職工和退休人員：城鎮所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、股份制企業、外商投資企業、私營企業）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及職工；

參保人員患病先門診治療，在本地定點醫院門診治療發生的醫療費憑醫保證、IC卡在定點醫院直接刷卡結算，不足部分個人現金支付。在非定點醫院或在異地門診治療發生的醫療費用，由參保人員先行墊付。參保人員無論在當地或外地發生的門診醫療費用和購藥費用均不納入統籌基金支付。門診治療無效，或病情嚴重需直接住院治療的，應及時辦理住院登記手續。

辦理住院登記手續應提供以下資料：

1、門（急）診醫師開具的住院證及相關檢查報告單；

2、參保人員本人醫療保險證、IC卡；

3、參保人員所在單位出具的證明。

對需緊急搶救的危、急、重病參保患者，無論定點與否，應本著先搶救治療的原則，3天之內持相關資料到經辦機構服務大廳補辦入院登記手續。參保職工在本地定點醫院住院治療的，應將個人醫保證、IC卡交醫院醫保科，以便進行身份核對並記帳。持卡住院職工其醫療費在38000元以內的由醫院墊付（個人承擔部分由個人自付），38000元以上的則由參保人員先行墊付，出院後由大病基金按規定比例給予支付。城鎮職工和退休人員：異地安置的退休人員和出差、休假的在職職工因病需住院的，應選擇當地的定點醫院，並及時同單位聯繫，到經辦機構服務大廳登記。

農民工參加基本醫療保險，起付標準、統籌基金支付比例和最高支付限額，按照我市城鎮職工基本醫療保險標準執行。農民工患病需住院治療的，可在我市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構範圍內選擇醫療機構住院治療。自願要求回原籍治療的，經醫療保險經辦機構同意后可在當地城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構就診，統籌地區醫療保險經辦機構應及時為其提供醫療結算服務。

為了充分發揮社會保險的調劑職能作用，保障離休、退休、退職職工病有所醫，本著“保證醫療，克服浪費”的方針，堅持“大病大治、小病小治、無病不治”的原則，促進社會保險制度的改革，特制定本辦法。縣退休養老基金統籌管理委員會下設醫療管理辦公室。在機構成立前，暫由社會保險公司代行其職責；各鄉、鎮、場相應設立以黨委和政府、醫療單位和醫療保險機構“三位一體”的醫療保險管理小組。負責醫療費管理，服務、監督、審批、協調工作，保障醫療保險費用的合理使用。

門診醫療費包干到人，隨工資發放，自行調節控制使用，其標準是：離休幹部及建國前參加革命工作的退休工人每人每月10元；退休、退職職工每人每月7元。

住院程序

1、凡享受社會統籌醫療保險的退休職工，一律在所屬醫療保險機構規定的醫院門診就醫，經醫師診斷非住院不可的，必須持醫師開具的病情證明書，檢查報告單，病歷和住院通知單，到所在地醫療保險機構審核方可住院治療。

2、急診住院病人，先可入院搶救治療，3天內憑急診證明補辦入院審批手續，否則住院藥費不予報銷。

3、因病情嚴重，當地醫院無法治療，確需轉縣級和縣級以上醫院治療者，由所在住院醫師出具轉院證明，經醫院院長簽字同意后，由所在地醫療保險機構審查同意，方可轉院治療（急診病人可先轉院治療，但在5天內必須補辦轉院審批手續），未經批准轉院檢查治療和擅自到外地住院檢查治療的醫療藥費一概不予報銷。

報銷比例

1、離休幹部及建國前參加工作的退休職工，因公傷殘人員，三期矽肺患者，二等一級殘廢軍人因病住院，其醫療藥費報銷100%。

2、退休職工工齡30年以上，其醫療藥費報銷90%。

3、退休職工工齡21年至30年以下，其醫療藥費報銷85%。

4、退休職工工齡滿15至21年以下，其醫療藥費報銷80%。

5、退休職工工齡不滿15年的，其醫療藥費報銷75%。

6、退職職工，其醫療藥費報銷75%。

7、住院床鋪費報銷60%，無論任何住院方式，一律計收住院床鋪費，醫院未收的由公司收取。

醫療費結算

1、病人入院前由醫療保險機構憑入院手續支付住院費，每一次預支款最高限額不得超過300元。如繼續住院治療預支款不足時，應由醫療單位出具催交通知單，提前一天通知醫療保險機構付款，並在再次支付預交款時收取前一次預付款的自費部分，否則，保險機構拒絕承付繼續住院的費用。

2、患者病癒出院時，應由醫療單位和本人在出院前一天通知醫療保險機構，按三方規定共同辦理出院醫療藥費結算，如不按時辦理出院醫療藥費結算，本次住院的醫療藥費不予報銷，並將開支的費用從退休費用中扣除。

3、患者病癒出院時，因病情需要繼續服藥的，按規定慢性病用藥量不得超過7至9天，急性病不得超過3至5天，否則按自費處理。

醫療管理

1、退休職工在住院期間，應自覺遵守醫療管理制度，服從醫囑，不得以任何借口強行要葯和提出過分額外要求。

2、醫療單位和醫務人員，應堅持醫療原則，做到對症下藥，合理用藥，克服藥物浪費、熱情為退休職工治病服務。

3、醫療單位應對退休職工住院病歷檔案，實行單位編排管理，住院處方實行單獨存放，據實結算，積極協助醫療保險部門監督審查管理。

4、醫療保險機構工作人員，應忠於職守，秉公辦事，嚴格管理，不徇私情，積極主動協助醫療單位做好退休職工住院治療管理服務。

5、凡從事經商和被單位聘用的退休職工，在經商和被聘用期間的門診費、住院費，按《暫行辦法》處理。凡違反規定的，一經查實，一切醫療費用從退休費用中全部扣除。

6、凡私自外出住院治療的，醫藥費一律不予報銷。

下崗國有企業職工在崗時為國家作貢獻，下崗時為改革作奉獻，現在怎能退休后再作犧牲，希望國家儘快把下崗國有企業退休職工的“幸福指數”從理想變為現實。

解決困難企業退休人員參加醫療保險

實施範圍和對象

符合下列條件之一的退休人員，可由政府資助參加城鎮職工基本醫療保險（統一參加住院醫療保險）。

在各級社會保險經辦機構領取長期養老金的關閉、破產、解散、停產半停產或停止經營的國有、縣區以上集體困難企業退休人員，且沒有參加城鎮職工基本醫療保險的。困難企業具體條件為：

1、嚴重資不抵債，不能清償到期債務的；

2、因經營困難已停產1年以上的；

3、企業實施關閉破產的；

4、企業嚴重虧損，連續虧損2年以上，企業負債率80%以上，近年扭虧無望，瀕臨破產的；

5、企業因經營困難已半停產1年以上，其主營業務銷售收入或產值近3年每年遞減30%以上，並連續兩年較大虧損的。

社會保險經辦機構領取長期養老金的退休人員，且原為國有企業職工，已通過協議解除勞動關係離開國有企業后，沒有再就業並以個人身份在各級社會保險代理服務機構（或職業介紹服務機構、人才市場）寄存檔案的。

籌資水平和資金來源

城鎮職工基本醫療保險費標準和來源。符合政府資助參加城鎮職工基本醫療保險的人員，以2008年參加城鎮職工基本醫療保險的退休人員人均醫療費用支出1837元為基數，一次性繳納10年。退休人員屬關閉、破產國有企業或中央、省屬困難國有集體企業退休人員的，參保所需資金由中央、省級財政全額承擔；上述兩類退休人員以外的困難企業退休人員和寄檔人員參保所需資金分別由市城鎮職工基本醫療保險基金和財政各負擔一半，其中省級財政負擔25%、市或區縣（區縣屬企業由區縣負責）財政負擔25%、市城鎮職工基本醫療保險統籌基金負擔50%（南澳縣由該縣職工醫療保險基金負責）。

市或區縣財政應負擔的退休人員參保補助資金分10年到位，市社保基金管理局每年將全市實際參保人數、資金等情況報市財政局、市勞動和社會保障局，各級財政應負擔資金由市財政局、市勞動和社會保障局聯合發文通知，各級財政應及時將市區縣財政應補助資金划入市城鎮職工基本醫療保險財政專戶。

醫療保險待遇

（一）由政府資助參加城鎮職工基本醫療保險的人員，一律參加住院醫療保險，不建立個人帳戶，基本醫療保險待遇和高額醫療費用補充保險待遇。

（二）若原已參照靈活就業人員參保的，從參保的當月起，給予辦理減員手續，原建立的個人帳戶餘額可繼續使用，用完為止，IC卡資費不能退回。

實施步驟

（二）簽訂協議書。由市政府分管領導與各區縣政府分管領導簽訂協議書，明確責任，確保按時完成任務。

（三）組織實施和考核。各地各有關單位要採取有效措施，積極推進困難企業退休人員參加城鎮職工基本醫療保險工作。力爭今年底前將困難企業退休人員納入城鎮職工基本醫療保險覆蓋範圍。明年初，市政府將對各地完成任務情況進行檢查。

對財政解決暫時有困難的，可從市、縣下崗職工基本生活保險節餘資金中拿出一部分，撥付到醫療保險經辦機構，將符合條件的困難企業退休人員全部納入醫療保險範圍。可否從政策層面考慮，將關閉破產和困難企業退休職工全部納入城鎮居民醫療保險範圍。把退休職工參加基本醫療保險與在職職工參加醫療保險適當分開，以免互相影響。