宮腔粘連

炎症或者宮腔操作術后引起粘連

宮腔粘連(IUA)又稱Asheman綜合征,是由於妊娠或非妊娠子宮的創傷,導致子宮內膜基底層受損,使宮腔部分或全部閉塞從而導致月經異常、不孕或反覆流產等。其本質是內膜纖維化。

病因


子宮內膜的損傷是宮腔粘連的必要條件,其誘因是流產和感染及醫源性損傷。
(1)妊娠期子宮變得脆弱,內膜及底層更容易受傷;妊娠手術(包括流產、清宮等)后雌激素水平下降影響內膜增生。妊娠子宮損傷(佔90%),包括流產(人工流產、不全/稽留流產)、產後出血胎盤殘留、剖宮產及妊娠滋養細胞疾病創傷。
(2)宮腔粘連也可發生於其他非妊娠期,如診斷刮宮等。發生於非妊娠期:診刮后、子宮肌瘤剔除術后、宮頸活檢或息肉切除、鐳照射后。宮腔鏡術后,如縱隔切除、黏膜下肌瘤切除、雙側子宮動脈栓塞術后和產後出血子宮動脈結紮術后的患者。
(3)感染:常見為子宮內膜結核。慢性或亞急性子宮內膜炎也有可能導致宮腔粘連。
(4)其他:與苗勒氏管發育異常,特別是縱隔子宮有關。
(5)遺傳因素:該疾病與遺傳因素有關。

臨床表現


宮腔粘連癥狀多沒有典型癥狀,主要是月經的改變,月經量少,甚至停經,痛經等癥狀。有些患者也因不孕或者反覆流產患者多因就診檢查時發現。根據粘連程度宮腔粘連分為五度。
Ⅰ度:宮腔內有多處纖維摸樣粘連帶,兩側宮角及輸卵管開口正常。
Ⅱ度:子宮前後壁間有緻密纖維束粘連,兩側宮角及輸卵管開口可見。
Ⅲ度;纖維束狀粘連致部分宮腔及一側宮角閉鎖。
Ⅳ度:纖維束狀粘連致部分宮腔及兩側宮角閉鎖。
Ⅴa:粘連帶瘢痕化致宮腔極度變形及狹窄。
Ⅴb粘連帶瘢痕化致宮腔完全消失。
粘連分類:①根據部位:單純性宮頸粘連;宮頸和宮腔粘連;單純性宮腔粘連;②根據粘連位置:中央型;周圍型;混合型;③根據粘連範圍:輕度<1/4宮腔;中度>1/4宮腔,<1/2宮腔;重度>1/2宮腔。

檢查


宮腔子宮輸卵管造影(HSG)是宮腔粘連的一線初篩檢查方法。能明確宮腔粘連,但是無法顯示子宮內膜纖維化及稀疏的粘連帶,黏液及碎片所形成的充盈缺損可造成一定的假陽性。
2.經陰道超聲檢查
經陰道超聲檢查(TVS)是診斷宮腔粘連的有效方法,能明確粘連的部位及程度、宮腔內膜的厚度,是一種無創檢查,敏感性52%,特異性僅11%。
3.宮腔聲學造影
宮腔聲學造影(SHG):聯合陰道超聲及宮腔注射0.9%氯化鈉溶液(生理鹽水)20~30ml,根據聲特點,判斷有無宮腔粘連,粘連程度、粘連部位等,準確性優於單純陰道超聲。在陰道超聲檢查正常而高度懷疑宮腔粘連時是一種有效方法。
4.磁共振
磁共振(MRI)可以顯示粘連頸管以上宮腔內膜的情況,尤其對於頸管完全閉鎖無法行宮腔鏡的是一種輔助診斷方法。
5.宮腔鏡
宮腔鏡是診斷宮腔粘連的金標準方法,同時也是目前有效的治療手段。

診斷


根據臨床表現及相關檢查即可做出診斷。

治療


宮腔鏡是目前治療宮腔粘連的有效手段,同時也是診斷的金標準,創傷性手術,減少併發症,宮腔鏡術中併發症可出現穿孔、出血、休克甚至死亡。手術需要評價子宮內膜的厚度、分型、血流,評估宮頸管、宮頸內口、子宮腔和輸卵管全長。必要時在腹腔鏡下診刮。
1.宮腔鏡治療
輕度膜性粘連,可用宮腔鏡鏡體尖端鈍性分離(推、頂、撕剝);緻密粘連,可用微型剪、取物鉗分離、針狀電極電切或激光手術;重度粘連:因在邊緣或纖維肌性粘連容易發生穿孔、出血,多採用腹腔鏡或超聲監視下進行。
2.開腹手術
經腹切開子宮治療宮腔粘連現在很少採用,除非宮腔鏡下分離很困難。術后預防宮腔粘連的發生:由於宮腔粘連容易複發,尤其是重度,複發率可高達62.5%,往往需要重複手術和分離效果評估。因此預防複發是治療成功的關鍵。①放置宮內節育器:術后常規放置宮內節育器是廣泛使用的有效預防粘連的方法,一般至少放置3個月。②放置球囊導尿管:充水球囊在宮腔內起屏障作用,有效分離子宮前後、上下、左右側壁,有效防止宮腔再粘連。③透明質酸鈉:透明質酸鈉具有機械屏障作用,減少宮腔粘連發生。④醫用幾丁糖和羊膜移植。⑥藥物:主要是持續刺激內膜生長如雌孕激素周期治療、血管擴張劑、生長激素等。

預后


宮腔粘連是全世界普遍存在的疾病,宮腔鏡治療是目前有效治療,但重度粘連的治療仍存在一定難度,成功分離后應注意術后護理,避免再次粘連,一般可得到改善。

預防


主要是針對病因預防。
1.感染
慢性宮頸炎子宮內膜炎盆腔炎等,減少宮腔粘連的可能。
2.計劃生育
計劃生育,減少人工流產及引產次數。人工流產及清宮術中注意無菌操作,防止過度吸刮及宮頸管創傷。
3.手術過程中
某些手術操作的不恰當也有可能導致宮腔粘連。如吸引時負壓應適當,進出宮頸要關閉負壓。