結腸癌TNM分期

腫瘤分期的目的是通過檢查明確腫瘤的範圍，提供預后的情況並指導治療方案的確定。腫瘤分期可分為基於根據手術標本的組織和病理學檢查為基礎的病理分期和臨床檢查為基礎的臨床分期兩種。目前國內外公認的腸癌分期標準是2003年修改的國際抗癌聯盟（UICC）和美國腫瘤聯合會（AJCC）聯合制定的TNM分期法和改良版DUKES分期法。

I~III期

原發腫瘤（T）分期

Tx：原發腫瘤無法評估；

T0：沒有原發腫瘤的證據；

Tis：原位癌：上皮內癌或粘膜內癌未穿透粘膜肌層而達粘膜下層；

T1：腫瘤侵及粘膜下層；

T2：腫瘤侵及腸壁固有肌層；

T3：腫瘤侵透固有肌層並侵達漿膜下，或原發病灶位於無漿膜層的結腸、直腸時、腫瘤已侵達結腸旁或直腸旁組織；

T4：腫瘤已穿透腹膜或直接侵入其他臟器* 。

（註：* 如腫瘤和其他臟器（包括其他結腸和直腸段）發生粘連為T4；如粘連處鏡下檢查未發現腫瘤細胞為pT3；血管（vascular）和淋巴管（lymphatic）侵潤可使用V和L註明）

IV期

淋巴結轉移（N）分期

Nx：區域淋巴結無法評估；

N0：區域淋巴結無轉移；

N1： 1～3個區域淋巴結轉移；

N2： ≥4個區域淋巴結轉移。

遠處轉移（M）分期

M0：無遠處轉移；

M1：有遠處轉移。

過去50年來儘管手術方式和輔助治療手段不斷發展，結直腸癌根治性手術后生存率卻無太大變化，約50%患者術后因局部複發或轉移而最終死亡。預后不良的主要原因之一是就診時絕大部分患者已屬中晚期，僅56%患者可行根治性切除。因此死因直接與分期較晚和是否合理選擇治療方法有重要關聯。

今天病理分期被認為是前瞻性評價原發病灶範圍、正確選定治療方案和預測根治性手術後生存率和正確制定術后隨訪計劃具有極重要的臨床意義。自從1926年Lockhart 和Mummery 認識到直腸癌病理分期的重要性並首次提出分期系統以來，結直腸癌病理分期系統的臨床應用已有近80餘年歷史。儘管分期方法頗多，但基本依據主要由三大要素構成：即原發灶範圍區域、淋巴結轉移有否和遠處轉移狀況。當今趨勢是強調結合臨床的病理分期。

雖然分期方法眾多，眾說紛紜，但基本是以經典的Dukes分期為基礎，目前常用的方法還是Dukes分期和TNM分期系統，Australian分期和中國分期均為Dukes分期的改良。澳大利亞Concord Hospital 臨床病理分期把切緣是否有癌細胞殘留作為分期標準之一似乎欠合理，因切緣是否有癌細胞殘留受諸多因素影響。新的記分分期系統雖簡便易行但臨床應用病例不多還需進一步臨床研究。雖然純病理特徵有其決定性臨床意義，但許多臨床特徵對判斷預后也至關重要，因此強調結合臨床的臨床病理分期。

TNM分期較Dukes分期更準確詳細的反映臨床和病理情況，並強調腫瘤局部浸潤深度、淋巴結轉移的數量和部位以及是否有遠處轉移。

日本大腸癌處理規約分期依據癌腫浸潤腸壁深度、淋巴結轉移程度和有無肝轉移、腹膜播散、遠隔轉移等制定的。以其中最高的侵犯指標作為癌的分期，各項標準如下：

浸潤腸壁深度

1 有漿膜部

M：癌局限在粘膜內，未侵及粘膜下層

SM：癌局限在粘膜下層，未侵及固有肌層

MP：癌局限在固有肌層，未穿越固有肌層

SS：癌超越固有肌層，未穿出漿膜面

SE：癌穿出漿膜面

SI：癌直接侵及其他臟器

2 無漿膜部

M：SM及MP同1項

A：癌侵潤超越固有肌層

AI：癌直接侵潤其他臟器

淋巴結轉移

1 大腸淋巴結分佈

① 腸管旁淋巴結

② 中間淋巴結

③ 主淋巴結（側方淋巴結）

④ 主淋巴結→中樞淋巴結

⑤ 其他淋巴結：骶前淋巴結、腹股溝淋巴結、沿髂外動脈淋巴結

2 淋巴結轉移分站

Nx：有無淋巴結轉移，不明

N0：未發現淋巴結轉移

N1：腸旁和中間淋巴結（+），總數3枚以下

N2：腸旁和中間淋巴結（+），總數4枚以上

N3：主淋巴結和側方淋巴結轉移（+）

肝轉移

Hx：有無肝轉移，不明

H0：未發現肝轉移

H1：肝轉移癌4個以下，最大直徑小於5cm

H2：肝轉移，非H1、H3

H3：肝轉移5個以上，最大直徑大於5cm

腹膜轉移

Px：有無腹膜轉移，不明

P0：無腹膜轉移

P1：僅附近腹膜轉移

P2：遠隔少數腹膜轉移

P3：遠隔多數腹膜轉移

註：僅卵巢轉移列為P2

日本大腸癌處理規約分期

0期：MN0 H0 M0 P0

I期：SM/MPN0 H0 M0 P0

II期：SS/A/SE/SI/AIN0 H0 M0 P0

IIIa期：SM/MP/SS/A/SE/SI/AI N1 H0 M0 P0

IIIb期：SM/MP/SS/A/SE/SI/AI N2/N3 H0 M0 P0

IV期：M/SM/MP/SS/A/SE/SI/AI M1(淋巴結）H1/H2/H3 M1 P1/P2/P3

分期是判斷腫瘤預后和指導治療的最主要標準，但現行的Duke’s或TNM分期對轉移性結直腸癌仍然僅有單一的M1期，無法充分體現分期的價值，而且結直腸癌TNM分期的最後一次更新仍停留在2006年第6版。因此，探索新分期對於我們而言是一次機會，也是今後的研究方向之一。新分期的意義在於其能為臨床實踐帶來改變：同為Ⅳ期患者，腫瘤可切除、不可切除和潛在可切除的患者的治療策略完全不同。可靠、確切的分期系統將有望指導我們清晰地制定合理的治療策略。未來結直腸癌分期的更新，會體現出針對Ⅳ期患者不同亞組的不同治療理念，其中根據“可切除性”進行判斷將是重要的更新點之一。