肺炎克雷白桿菌肺炎

肺炎克雷白桿菌為革蘭染色陰性，有莢膜，根據莢膜抗原成分不同，肺炎桿菌可分75亞型，引起肺炎者以1～6型為主，能很快適應宿主環境而長期生存，對各種抗生素易產生耐藥性。多見於中老年，凡導致機體免疫功能受損的情況都可成為引起感染的誘因。如激素和免疫抑製藥，以及抗代謝藥物的使用造成全身免疫功能紊亂及各種嚴重疾病；某些侵入性檢查、創傷性治療和手術、使用污染的呼吸器、霧化器等都有導致感染髮病的可能。院內工作人員的手部傳播、病人及慢性病菌攜帶者均是病菌的來源。

1.癥狀

起病突然，寒戰、高熱、咳嗽、膿痰，磚紅色膠凍痰具有特徵性。病人有胸痛。部分病人有消化道癥狀，如噁心、嘔吐、腹瀉、黃疸等。全身衰弱，部分病人見有上呼吸道感染癥狀。極少數病人表現為慢性病程，也可由急性病程遷延而來。

2.體征

急性病容、呼吸困難、發紺，少數病人可發生黃疸、休克。肺部可聞及濕啰音。

1.血常規檢查

顯示，白細胞計數增高，範圍平均在(15～20)×10/L，其中有中毒顆粒及核左移現象，約1/4的病人白細胞總數正常或減少，白細胞計數減少常是預后不良的徵兆，病人常合併有貧血。

2.痰或支氣管分泌物塗片和（或）培養

查到肺炎克雷白桿菌，是確診的依據。

（1）病理情況下，肺炎克雷白桿菌的咽部寄殖率很高，易形成口咽部的標本污染。

（2）單一肺炎克雷白桿菌肺炎在減少，多種菌混合感染增多。常無法確定主要作用菌。

中老年男性，長期嗜酒，有慢性支氣管炎或其他肺部疾病、糖尿病、惡性腫瘤、器官移植或粒細胞減少症等免疫抑制，或建有人工氣道機械通氣的患者，出現發熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難及肺部濕性啰音，血中性粒細胞增加，結合X線有肺部炎性浸潤表現提示細菌性肺炎時，均應考慮到本病的可能。

合格痰標本塗片找見較多革蘭陰性桿菌，尤其大量集聚在膿細胞和支氣管的假復層纖毛柱狀上皮細胞周圍並帶有莢膜者，更應考慮克雷白桿菌肺炎的可能，但不是確診依據。痰培養分離出肺炎克雷白桿菌有利於診斷，但應與定植於口咽部的污染菌相鑒別。連續兩次以上經塗片篩選的痰標本分離到肺炎克雷白桿菌或痰定量培養分離的肺炎克雷白桿菌濃度>10CFU/ml或半定量濃度為+++或++++，可擬診為肺炎克雷白桿菌肺炎。對重症、難治或免疫抑制病例，使用防污染下呼吸道標本採樣技術如經環甲膜穿刺氣管吸引（TTA）、防污染雙套管毛刷採樣（PSB）、支氣管肺泡灌洗（BAL）和經皮肺穿刺吸引（LA）等，有助本病的確診。

肺炎克雷白桿菌肺炎的治療包括抗感染治療和支持治療。抗感染治療有效與否直接影響疾病的預后。在抗生素治療下，病死率已有明顯下降，但由於克雷白桿菌耐葯率較高，病死率為20%～30%，仍超過肺炎鏈球菌肺炎。

對肺炎克雷白桿菌有抗菌活性的藥物較多，包括第一至四代頭孢菌素、廣譜青霉素、氨基糖苷類抗生素、氟喹諾酮類、碳青黴烯類和單環β內醯胺類等。隨著臨床可選藥物品種的擴大和多重耐葯菌株的不斷增加，合理的選擇應根據藥物敏感試驗。通常建議第二、三或四代頭孢菌素或聯合氨基糖苷類藥物，如有葯敏結果也可單用頭孢菌素。另可用氨曲南、第二代頭孢菌素如頭孢呋辛。新一代的廣譜青霉素如哌拉西林對肺炎克雷白桿菌肺炎有較好的治療效果。

氨基糖苷類可選阿米卡星。對肺部感染特別是重症感染，氨基糖苷類宜與β內醯胺類合用而不主張單獨使用。氟喹諾酮類如環丙沙星、左氧氟沙星等，頭黴素如頭孢西丁、頭孢美唑，β內醯胺類/β內醯胺酶抑製劑的複合劑如舒他西林（氨苄西林/舒巴坦）、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/克拉維酸等，對肺炎克雷白桿菌也具有良好抗菌活性，值得選用。部分地區尤其在醫院內肺炎中出現肺炎克雷白桿菌產超廣譜β內醯胺酶（ESBL）菌株檢出率明顯上升，對這類菌株引起的感染，首選碳青黴烯類藥物如亞胺培南、美羅培南等。頭孢哌酮/舒巴坦對肺炎克雷白桿菌ESBL菌株也有較好的抗菌活性。肺炎克雷白桿菌肺炎的抗感染療程一般為10～14天，病變廣泛特別是出現多發性小膿腫時，則至少3周。支持治療包括保持氣道通暢，給氧，糾正水、電解質和酸鹼失衡，補充營養等，在肺炎克雷白桿菌肺炎的治療中應予重視。

1.嚴格執行消毒與隔離制度

這主要是針對醫務人員及院內環境、器械而言，接觸病人前後嚴格洗手、戴手套操作，定期環境及室內消毒通風，按照要求定期清洗、消毒呼吸治療裝置，定期更換機械通氣及霧化器管路等，採取一整套嚴格的院內感染監測和預防計劃。據報道，採取這一計劃的醫院與未採取的醫院比較，院內感染率低20%。

2.胃腸道去污治療

這是歐洲常用的一種預防措施，主要是針對院內感染的易感人群，目的是去除胃腸內的菌落寄殖與生長。方法有全胃腸去污和選擇性胃腸去污法，常用的為後者，它通過鼻飼或口服胃腸不吸收的多粘菌素B、妥布黴素（慶大黴素或新黴素等）及二性黴素B，連用5天，並每天系統應用頭孢菌素，從口咽部及胃腸道中去除需氧菌而不降低厭氧菌的數量，其預防作用在革蘭陰性桿菌方面尤為明顯。

3.保護胃部酸性屏障

主要是在預防應激性潰瘍時，應用硫糖鋁類藥物，它既可以防止應激性潰瘍出血，又因它具有吸附胃黏膜、改變胃黏液、增加胃腔中前列腺素E2（PGE2）含量、吸收胃蛋白酶的作用，並不改變胃內酸性環境，從而有效地起到了防止潰瘍及防止感染的作用。

4.生物預防

肺炎克雷白桿菌肺炎的生物預防方法尚處於實驗階段。但成熟的疫苗及抗體尚未應用於臨床，需進一步研究。