黃疸

● 英文名稱：Jaundice

● 學科來源：中醫藥學—臨床分科—內科

● 溺黃赤，安卧者，黃疸。（《素問·平人氣象論》）

● 以面目發黃、身黃、小便黃為主要表現的疾病。

● 引自全國科學技術名詞審定委員會——術語在線

● 黃疸，是表現為面、目、身、小便俱黃，尤以鞏膜黃染為特徵的疾病。根據其臨床表現分為陽黃、陰黃、急黃三類。

● 陽黃病情較急，病程比較短。陽黃色鮮明。可伴有心中懊憹，腹部脹悶，口乾而苦，或頭身困重，胸脘痞悶等表現。

● 急黃病程較短，較為兇險。在臨床表現上，急黃色如金。可伴有皮膚瘙癢，高熱口渴，脅痛、腹滿，神昏譫語，煩躁抽搐，甚至出血等表現。

● 陰黃病勢較緩，病程較長。陰黃色澤晦暗或如煙熏。可伴有脘腹痞脹，納谷減少，大便不實，神疲畏寒，或脅下癥結刺痛、拒按，面頸部見有赤絲紅紋等表現。

黃疸的產生原因是多方面的，究其機制而言可以分為五類：

1.膽紅素生成過多

這是由於紅細胞大量破壞（溶血）后，非結合膽紅素形成增多，大量的非結合膽紅素運輸至肝臟，必然使肝臟（肝細胞）的負擔增加，當超過肝臟對非結合膽紅素的攝取與結合能力時，則引起血液中非結合膽紅素濃度增高。此外，大量溶血導致的貧血，使肝細胞處在缺氧、缺血的狀態下，其攝取、結合非結合膽紅素的能力必然會進一步降低，結果導致非結合膽紅素在血液中濃度更為增高而出現黃疸。

2.肝細胞功能低下或有功能肝細胞量減少

這是由於肝臟的肝酶功能低下，或者由於晚期肝硬化、或暴發性肝炎、肝功能衰竭，肝內殘存有功能的肝細胞量很少，不能攝取血液中的非結合膽紅素，導致非結合膽紅素在血液中濃度更為增高而出現黃疸。新生兒生理性黃疸也是由於這個原因。

3.肝細胞破壞結合膽紅素外溢

在肝炎病人中，由於肝細胞發生了廣泛性損害（變性、壞死），致使肝細胞對非結合膽紅素的攝取、結合發生障礙，故血清中非結合膽紅素濃度增高，而部分未受損的肝細胞仍能繼續攝取、結合非結合膽紅素，使其轉變為結合膽紅素，但其中一部分結合膽紅素未能排泌於毛細膽管中，而是經壞死的肝細胞間隙反流入肝淋巴液與血液中，導致血清中結合膽紅素濃度也增高而出現黃疸。這時病人轉氨酶多會升高。

4.肝內型膽汁鬱積性黃疸

一部分病人是肝炎時因肝細胞變性、腫脹、匯管區炎性病變以及毛細膽管、小膽管內膽栓形成，使結合膽紅素的排泄受阻，結果造成結合膽紅素經小膽管溢出（小膽管內壓增高而發生破裂）而反流入肝淋巴流與血液。還有一些病人是由於毛細膽管、小膽管本身的病變，小膽管內膽汁栓形成，或毛細膽管的結構異常，使結合膽紅素的排泄受阻，結果造成結合膽紅素經小膽管溢出（或小膽管內壓增高而發生破裂）而反流入肝淋巴流與血液。也有些病人非全由膽管破裂等機械因素所致（如藥物所致的膽汁鬱積），還可由於膽汁的分泌減少（分泌功能障礙）、毛細膽管的通透性增加、膽汁濃縮、淤滯而致流量減少，最終導致膽管內膽鹽沉積與膽栓的形成。

5.大膽管的梗阻引起的黃疸

肝內、肝外肝膽管、總肝管、膽總管及乏特壺腹等處的任何部位發生阻塞或膽汁鬱積，則阻塞或鬱積的上方膽管內壓力不斷增高，膽管不斷擴張，最終必然導致肝內小膽管或微細膽管、毛細膽管發生破裂，使結合膽紅素從破裂的膽管溢出，反流入血液中而發生黃疸。

● 萎黃：萎黃的主要癥狀是肌膚萎黃不澤，但目睛及小便均不黃，這是與黃疸最主要的鑒別點。萎黃常伴頭昏倦怠，眩暈耳鳴，心悸少寐，納少便溏等癥狀。

黃疸的治療原則是在明確原發病的基礎上針對病因治療，止癢、退黃等對症治療。

● 養成良好的飲食習慣，避免不潔食物。注意飲食節制，盡量少吃辛熱甘肥的食物，戒酒。

● 養成良好的作息習慣。起居有常，勞逸結合。

● 患傳染性疾病的黃疸患者，要加強調護，防止疾病進展。

● 對於黃疸患者來說，發病初期應卧床休息，恢復期或慢性久病患者可適當參加體育活動，但注意不要過度勞累。

● 本病的發生、複發，與肝失疏泄有很大關係，故黃疸患者應保持心情舒暢。

1.基本癥狀

（1）皮膚、鞏膜等組織的黃染，瘙癢，黃疸加深時，尿、痰、淚液及汗液也被黃染，唾液一般不變色。

（2）濃茶樣尿，陶土樣便。

（3）消化道癥狀，常有腹脹、腹痛、食欲不振、噁心、嘔吐、腹瀉或便秘等癥狀。

（4）膽鹽血症的表現，主要癥狀有：皮膚瘙癢、心動過緩、腹脹、脂肪瀉、夜盲症、乏力、精神萎靡和頭痛等。

2.伴隨癥狀

（1）黃疸伴發熱見於急性膽管炎、肝膿腫、鉤端螺旋體病、敗血症、大葉性肺炎。病毒性肝炎或急性溶血可先有發熱而後出現黃疸。

（2）黃疸伴上腹劇烈疼痛可見於膽道結石、肝膿腫或膽道蛔蟲病；右上腹劇烈疼痛、寒戰高熱和黃疸為charcot三聯症，提示急性化膿性膽管炎。持續性右上腹鈍痛或脹痛可見於病毒性肝炎、肝膿腫或原發性肝癌。

（3）黃疸伴肝大，若輕度至中度腫大，質地軟或中等硬度且表面光滑，見於病毒性肝炎急性膽道感染或膽道阻塞。明顯腫大質地堅硬表面凸凹不平有結節見於原發性或繼發性肝癌。肝腫大不明顯而質地較硬邊緣不整表面有小結節者見於肝硬化。

3.腹部體征

（1）腹部外形 肝佔位性病變、巨脾、腹膜后腫瘤和盆腔內腫瘤均有相應部位的局部膨隆，大量腹水時呈蛙腹狀，臍部突出，也可發生腹壁疝和臍疝。腹壁靜脈曲張見於門靜脈高壓、門靜脈或下腔靜脈阻塞。

（2）肝臟情況 急性病毒性肝炎或中毒性肝炎時黃疸和肝腫大並存，肝臟質軟，壓痛和叩擊痛較明顯。急性和亞急性肝壞死時，黃疸迅速加深，而肝腫大不著或反而縮小，慢性肝炎和肝硬化時，肝腫大不如急性肝炎明顯，且質地增加，也可無壓痛；肝硬化時也可捫及邊緣不齊和大小結節。肝癌時肝腫大較者，可失去正常形態，質堅，可捫及巨大包塊或較小結節，壓痛可不顯著，但肝表面光滑的不能排除深部癌腫或亞臨床型“小肝癌”。肝膿腫接近肝表面時，局部皮膚可有紅腫、壓痛等炎症徵象，巨大肝膿腫、肝包蟲病、多囊肝和肝海綿狀血管瘤等情況時，肝區或有囊樣或波動感。

（3）脾腫大 黃疸而伴脾腫大者，多見於各型肝硬化的失代償期、慢性活動性肝炎，急性肝炎、溶血性黃疸、全身感染性疾病和浸潤性疾病，癌腫侵及門靜脈和脾靜脈時，可引起脾腫大，少見的脾梗塞和脾膿腫等亦有類似脾腫大，且有壓痛等體征。

（4）膽囊腫大 黃疸而伴膽囊腫大者均屬肝外梗阻，應考慮：①癌性黃疸見於膽總管癌、胰頭癌、乏特壺腹癌和罕見的原發性十二指腸癌。膽囊光滑、無壓痛，可移動，即所謂Cour－voisier膽囊。膽囊癌時質堅，常有壓痛，②原發性膽總管結石一旦出現梗阻，膽囊可腫大，多無壓痛。膽囊結石和慢性膽囊炎時，膽囊萎縮而不能捫到，③慢性梗阻性膽囊炎，因膽囊管存在結石，膽囊腫大的機會較急性膽囊炎為大，壓痛不明顯。④慢性胰腺炎時，炎症纖維組織增生可壓迫膽總管而使膽囊腫大，壓痛也不顯著。⑤膽囊底部巨大結石、先天性膽管擴張或膽道蛔蟲症，也可引起膽囊腫大、壓痛多不明顯。肝內膽淤時膽囊多萎縮，膽囊是否腫大有助於黃疸的鑒別診斷。

（5）其他情況 有肝炎、撲翼震顫、肝性腦病和其他神經精神異常、腋毛稀少、睾丸萎縮、杵狀指、皮膚角化過度、匙狀指甲、多發性靜脈栓塞和心動過緩等。晚期癌性黃疸病人尚可表現癌腫轉移的有關徵象。肝功能衰竭可表現腦病和顱內出血情況。血腹、膽汁性腹膜炎，膽汁性腎病和休克等也可見於癌性黃疸病人。

1.實驗室檢查

出現黃疸時，應檢查血清總膽紅素和直接膽紅素，以區別膽紅素升高的類型，另外檢查尿膽紅素、尿膽原以及肝功能也是必不可少的。

（1）間接膽紅素升高為主的黃疸 主要見於各類溶血性疾病、新生兒黃疸等疾病。直接膽紅素與總膽紅素比值小於35%。

除上述檢查外，還應進行一些有關溶血性疾病的輔助檢查，如紅細胞脆性試驗、酸溶血試驗、自身溶血試驗、抗人球蛋白試驗、血常規、尿隱血、血清遊離血紅蛋白、尿含鐵血黃素、血清乳酸脫氫酶、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶等。

（2）直接膽紅素升高為主的黃疸 見於各類肝內、肝外阻塞使膽汁排泄不暢，直接膽紅素與總比值大於55%者。

除進行一些常規檢查外，還需進一步檢查鹼性磷酸酶、γ-谷氨醯轉肽酶、亮氨酸氨基肽酶、5-核苷酸酶、總膽固醇、脂蛋白-X等。

（3）肝細胞損傷混合性黃疸 見於各類肝病，表現為直接膽紅素、間接膽紅素均升高，直接膽紅素與總膽紅素比值為35%～55%，檢查肝功能可獲得異常結果。

2.其他檢查

（1）血常規、尿常規。

（2）黃疸指數、血清膽紅素定量試驗。

（3）尿液中膽紅素、尿膽原、尿膽素檢查。

（4）血清酶學檢查。

（5）血膽固醇和膽固醇酯測定。

（6）免疫學檢查。

（7）X線檢查。

（8）B型超聲波檢查。

（9）放射性核素檢查。

（10）肝活組織檢查。

（11）腹腔鏡檢查。

黃疸只是一種癥狀/體征，並非疾病。對於黃疸的診斷並不難，但是鑒別診斷很重要。只要血清膽紅素濃度為17.1～34.2umol/L（1～2mg/dl）時，而肉眼看不出黃疸者稱隱性黃疸。如血清膽紅素濃度高於34.2umol/L（2mg/dl）時，鞏膜、皮膚、黏膜以及其他組織和體液出現黃染則為顯性黃疸。

需要和假性黃疸鑒別。假性黃疸見於過量進食含有胡蘿蔔素的胡蘿蔔、南瓜、西紅柿、柑桔等食物。胡蘿蔔素只引起皮膚黃染，鞏膜正常；老年人球結膜有微黃色脂肪堆積，鞏膜黃染不均勻，以內眥較明顯，皮膚無黃染。假性黃疸時血膽紅素濃度正常。