流行病學

流行病學是研究疾病分佈規律及影響因素，藉以探討病因，闡明流行規律，制訂預防、控制和消滅疾病的對策和措施的科學。它是預防醫學的一個重要學科。現在已不清楚首先使用epidemiology一詞，epidemiologia一詞出現於1802年Madrid西班牙疾病流行史一書中。Epidemic一詞的出現則更早，希波克拉底用過該詞。其研究方法不僅適用於疾病的研究，而且適用於預防醫學中環境衛生、勞動衛生、食品衛生等各種有害因素對人體健康影響的研究。同時在臨床工作和藥效評價方面也常採用流行病學的分析方法，探討和解決存在的問題。因此，流行病學又稱方法學，是廣大基層衛生人員和鄉村醫生從事防治工作時必備的預防醫學知識。流行病學研究的基本內容在初級衛生保健中有許多問題是流行病學研究的基本內容。

1854年，倫敦爆發霍亂，10天內奪去了500多人的生命。根據當時流行的觀點，霍亂是經空氣傳播的。但是約翰·斯諾（John Snow)醫師並不相信這種說法，他認為霍亂是經水傳播的。斯諾用標點地圖的方法研究了當地水井分佈和霍亂患者分佈之間的關係，發現在寬街（Broad Street，或譯作布勞德大街)的一口水井供水範圍內霍亂罹患率明顯較高，最終憑此線索找到該次霍亂爆發的原因：一個被污染的水泵。人們把水泵的把手卸掉后不久，霍亂的發病明顯下降。約翰·斯諾在這次事件中的工作被認為是流行病學的開端。

1948年-1952年期間，理查·多爾（Richard Doll）和布拉德福·希爾（Bradford Hill）合作進行了一項病例-對照研究（Case-Control Study），通過對癌症患者吸煙史的調查，他們宣布吸煙和肺癌之間有因果聯繫。其後20多年，他們進行的隊列研究（Cohort Study）進一步加強了這一結論。他們的成果為控煙行動提供了科學依據。

流行病學的研究範圍不僅是研究防制疾病的具體措施，更應研究防制疾病的對策，以達到有效地控制或預防疾病、傷害、促進和保障人類健康。研究對象是人群，包括各型病人和健康人；主要研究方法是到人群中進行調查研究；其任務是探索病因，闡明分佈規律，制定防制對策，並考核其效果，以達到預防、控制和消滅疾病的目的；同時，流行病學的任務還有預防疾病、促進健康。在研究人群中疾病及健康狀況及其影響因素的基礎上，還要預防疾病在人群中發生，促進人們的健康，使人類延年益壽。

一、疾病分佈及影響分佈的原因

研究某疾病在不同地區、不同時間、不同人群中的發病率、患病率或死亡率等。由於在不同的時間、地區、人群發生某種疾病的數量差異，提示發病因素的分佈不同，進一步尋找影響分佈的原因。

二、研究疾病的流行因素和病因

有許多種疾病的病因或流行因素至今尚不明，流行病學應探討促成發病的因素及流行因素。

三、疾病的自然史（natural history）

疾病從發生、發展到結局的整個過程，可以分為癥狀出現前階段、臨床癥狀和體征出現階段及疾病結局（如治癒、好轉、惡化、死亡等等）這幾個階段。不同的疾病其疾病的自然史是不同的，有的疾病自然史較短，如急性細菌感染性疾病，一般進展較快，若不給予積極有效的治療，則往往造成不良後果，可發生嚴重併發症，甚至死亡。而某些疾病的自然史則較長，如動脈粥樣硬化所致冠心病。研究疾病的自然史對研究與評價預後有著重要的意義。

四徠、患病概率的預測

根據人群調查研究，可以估計某因素引起個人患某病的危險性，以及不患某病的機率。例如，通過流行病學調查資料表明，每天吸煙25支以上者，死於肺癌的危險性比不吸煙者高32倍。

五、研究制訂預防對策和措施

採用何種對策或措施可少發生病人，或使一個地區既經濟又迅速地控制或消滅某病等。

“研究”的方法包括監測、觀察、假設檢驗、分析研究以及實驗等。“分佈”涉及被研究人群的時間、地區、不同人群的分析。“決定因素”指影響健康的所有物理、生物、社會、文化以及行為因素。“健康狀況”包括疾病、死因、行為如吸煙、對於預防措施的反應以及健康服務的提供和使用情況。“特定人群”指的是那些有某些特徵的人群，即研究所關注的人群。“防制疾病及促進健康”指明了流行病學的研究目的——促進、保護、恢復健康。流行病學曾經有過許多定義。過去50年中，流行病學的研究範圍，從早期僅研究傳染病擴展到研究與人群健有關的所有現象。流行病學研究方法分為觀察法和實驗法兩大類：

描述性研究

通過調查，了解疾病和健康狀況在時間、空間和人群間的分佈情況，為研究和控制疾病提供線索，為制定衛生政策提供參考。

分析性研究

通過觀察和詢問，對可能的疾病相關因素進行檢驗。分析性研究主要包括病例-對照研究（case-control study）和世代研究（cohort study）（也叫定群研究或隊列研究）

病例-對照研究選取一組患某病的人（病例），再選取另一組沒有患某病的另一組人（對照），收集兩個組人中某一或某幾個因素存在的情況，再以統計學方法來確定某一因素是否和該疾病有關及其關聯的程度如何。

世代研究則是選取一組暴露於某種因素的人和另一組不暴露於該因素的人，再經過一段時間后以統計學方法比較兩組人患某病的情況（如肺癌），以確定某因素是否和某病有關。

一般來說，世代研究比病例-對照研究的結論較可靠，但世代研究耗時很長（如研究吸煙和肺癌的關係要數十年的時間），需要更多的資源。

將研究對象分為實驗組和對照組后，在實驗組實施干預措施，在對照組中不採取措施或者應用安慰劑，通過一段時間的隨訪后，觀察各組實驗結果的差異，以此評估該干預措施的效果。根據研究對象的不同，該方法分為臨床實驗（clinical trial）和社區實驗（community trial）兩種。

流行病學的主要用途可以概括為以下幾個方面：

一、病因學研究

二、疾病預防與控制

1.流行病學監測：對傳染病、地方病、寄生蟲病、慢性非傳染性疾病、職業病、公害病、食源性疾病、老年人常見病、精神疾病、傷害、中毒等公共衛生事件發生、發展和分佈的規律進行流行病學監測，並提出預防控制對策。

2.應急事件處理：在參處理重大疫情、突發公共衛生事件時應遵循流行病學原則，應用現場流行病學調查，快速準確的溯源病因，並進行控制，將危害減小到最低。

3.疫苗研究：嚴格對疫苗進行臨床四期試驗，遵循流行病學原則對疫苗進行效果評價，並對免疫策略的實施進行技術指導與評價。

4.流行病學調查：對疾病預防控制及相關信息進行搜集、分析和預測預報，為疾病預防控制決策提供科學依據。組織實施全國性重大疾病和公共衛生專題流行病學調查，為國家國民經濟與社會發展規劃公共衛生戰略的制定提供科學依據。

流行性感冒（簡稱流感）是流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，發病率高，易爆發流行，近百年來曾多次發生世界大流行。按抗原性，流感病毒可分為甲、乙、丙3型，甲型流感病毒常引起大流行，且病情較重；乙型和丙型引起流行和散發，病情相對較輕。由於流感病毒抗原性變化較快，人類無法獲得持久的免疫力。流行病學資料顯示，流感發病有較明顯的季節性，北方一般在冬季，南方多在冬夏兩季。流感常呈流行或大流行，還可沿交通線蔓延，傳播迅速。其特點是短時間內突然出現大量病人，兩到三周內達到高峰，主要發生於學校、單位、工廠及公共娛樂場所等人群集中的地方。後期呼吸道併發症增多，尤其兒童及老年人常併發肺炎，病死率較高，一次流行約6~8周，流行後人群重新獲得一定的免疫力。而普通感冒則多為散在發病，無上述特點。

高血壓（原發性）為城鄉人民的常見病多發病，它嚴重地危害人們身體健康，特別是由高血壓引起的併發症更是給人們生活和家庭帶來諸多不幸。因此早期積極預防治療高血壓對減輕器官受損，降低併發症具有重要意義。高血壓的發病率國外比國內高，但隨著人民生活水平不斷提高和飲食結構改變等因素變化，其發病率也呈上升勢頭。據調查，1979年大規模普查其發病率為7.8%，1991年全國30個省市調查結果為11.88%，而因高血壓所致的心腦血管併發症死亡率居中國疾病死亡率之首。

淋病是一種在世界上廣泛流行的性病。淋病的發病有明顯的季節性。每年在7-10份發病率最高。12-3份發病率最低。目前高收入階層發病下降，普通收入階層發病率增加，大城市人口感染逐漸下降，中小城市人口感染增加，淋病從城市走向農村，農村病人增多。球菌在世界的流行情況以歐美和非洲一些國家最高，美國1975年發病率為473/10萬，1988年為300/10萬；烏干達坎帕拉為10000/10萬。亞洲國家發病也較驚人，新加坡1980年為630/10萬，泰國1985年為408/10萬。在美國，淋病發病率在男性中最高，而在婦女中帶菌率最高。性活躍者、青少年、貧民、黑人、受教育較少者、未婚者中發病率最高，這些人對淋病起著傳播作用。在美國，自1985年以來，白種人淋病的發病率已持續下降，但黑人中無明顯下降或仍有增加。有一些淋病的傳播與妓女的吸毒有關，婦女或妓女因吸毒后性交易傳播淋病。妓女淋球菌感染率在新加坡和台北市陽性培養率為8.5%。在美國科羅拉多州陽性培養率為31%，非洲的Bata地區陽性培養率為51%。人是淋球菌的唯一天然宿主，淋病患者是傳播淋病的主要傳染源，淋病主要通過不潔性交而傳染。但也可以通過非性接觸途徑傳播，性接觸傳播是淋病的主要傳染形式，成人特別是男性淋病99—100%幾乎都是通過性交感染。男性與患淋病的女性一次性交后可有25%的感染機會，性交次數增多感染機會增加。

環境流行病學是環境醫學的一個分支學科。它應用流行病學的理論和方法，研究環境中自然因素和污染因素危害人群健康的流行規律，尤其是研究環境因素和人體健康之間的相關關係和因果關係，即闡明暴露-效應關係，又稱接觸-效應關係，以便為制定環境衛生標準和採取預防措施提供依據。環境流行病學起源於對自然因素引起的疾病的研究，如地方甲狀腺腫、地方性氟中毒等。自二十世紀50年代以來，環境污染引起的公害病相繼出現，為了查明病因，各國廣泛開展了環境流行病學的調查。其目的不僅要闡明環境污染與健康之間的相關關係和因果關係，還要揭示環境污染對人群健康潛在的和遠期的危害。環境流行病學的主要內容有：調查不同地區人群的特異性疾病的地區分佈、人群分佈和時間分佈、發病率和死亡率，並連續觀察其發展變化規律；調查並檢測環境中有害因素，包括污染物和某些自然環境中固有的微量元素在大氣、水體、土壤以及食物中的分佈、負荷水平、時空波動、理化形態、轉化規律和人群暴露水平，以及引起危害和疾病的條件；分析調查資料，確定污染範圍和程度，以及對人體健康的影響，即確定暴露-效應關係和劑量反應曲線。並以此為基礎，研究污染物的閾限負荷，為制定環境衛生標準提供基礎參數；綜合分析調查資料，為公害病或環境病的病因提供線索或建立假說，進而查明因果關係。

進行環境流行病學調查，必須避免把環境與機體割裂開來，孤立和片面地進行研究。所以要求調查樣本要具有代表性、調查設計要有對比性、獲取資料要注意有效性。環境污染物或某種有害因素對人群健康影響的特點是低濃度、長時間的慢性危害。因此，在選擇調查對象時，應選取具有代表性的樣本。樣本越大，越能反映實際情況。但這樣一般耗費人力、物力較大，需要時間也長。所以實際中多採用抽樣調查等方法，這樣既可節約人力、物力、時間和經費，又可獲得預期的結果。

環境流行病學對所要調查的某種特異性或非特異性疾病或病前效應的判斷依據，須事先加以統一，並排除環境污染物和生物檢測材料的採樣或檢測方法中的干擾因素。此外，還要注意環境中多因素聯合作用。在研究某一已知因素時，力求排除其他因素的干擾；在研究原因不明的健康異常或疾病時，力求探明主導因素和輔助因素的作用。在環境流行病學研究中，運用分析流行病學方法對探討環境性疾病的病因有很大作用。定群追蹤調查是依據有關學科提供的資料或描述流行病學的調查結果，選取某一暴露人群與條件相同的對照人群，進行一定期限的追蹤和觀察，然後將兩個人群所發現的某種疾病或健康異常加以比較，以查明某種疾病或異常發生的決定因素。隨著研究領域的逐步擴大和統計學的不斷發展，引入了多變數的分析方法。電子計算機的廣泛應用和某些數學模型的建立，又為進一步探索環境因素與健康異常或公害病之間的動態定量關係開闢了廣闊的途徑。

流行病學課程內容包括總論和各論兩部分。總論介紹流行病學的基本概念、基本知識、基礎理論。各論介紹流行病學在疾病防制中的應用，主要涉及當前對人群健康危害較大的傳染病、慢性非傳染病，例如心血管疾病、惡性腫瘤、呼吸系統傳染病、消化系統傳染病、性傳播疾病和艾滋病以及傷害等。

流行病學簡史、應用、與其他學科的關係。病因概念的發展、病因模型及疾病發生的多因性。現況研究資料的分析步驟與方法；篩查方法的串聯與並聯的設計與計算。病例對照研究樣本的計算；實施過程中的注意事項。樣本大小的具體計算；實施過程中的注意事項。實驗研究方法的分類；樣本大小的具體計算；研究對象具體的隨機分組方法。疾病自然史與三級預防的關係。各論學習中簡述相應疾病的三間分佈特徵及其影響因素。

流行病學的定義和特徵。描述分佈的常用測量指標（發病率、罹患率、患病率、死亡率、死亡專率、病死率）的意義、用途與計算方法。描述疾病流行強度的常用語：爆發、散發、流行和大流行；疾病的三間分佈的概念及主要內容。病因的定義及病因推斷的原則。描述性研究在流行病學研究中的作用、特點與用途；現況研究的概念與用途；常用抽樣方法的種類與特點。普查與抽樣調查各自的優缺點；決定抽樣調查樣本大小的主要因素；篩檢的定義和用途；偏倚的控制。病例對照研究、隊列研究和實驗流行病學方法的定義、特點、種類與用途；研究對象選擇的方式與特點；匹配的目的、實施方法與應注意的問題；影響樣本大小的主要因素；主要偏倚及其控制；優缺點。疾病預防策略與措施的概念及制訂原則。疾病三級預防與疾病監測的概念。傳染病的流行過程，構成傳染病流行過程的三環節兩因素；疫源地的概念、範圍與消滅的條件；傳染病的預防與控制措施；中國法定傳染病的數量與分類；計劃免疫的概念。在各論中學習中要熟悉流行病學基該方法在控制相應疾病中的應用。

疾病的人群、地區、時間綜合分佈的描述。流行病學探索病因的基本過程。篩檢方法真實性與可靠性評價的主要指標、計算方法與意義；篩查方法診斷水平的改變對靈敏度與特異度的影響，陽性與陰性預測值的概念、計算方法與影響因素。流行病學研究設計的主要內容和實施步驟。病例對照研究、隊列研究、實驗研究資料的統計分析方法，偏倚及其控制。